S-Senda
EX2025020608671
amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorizaçãe
01/11/2025
Dados de Beneficlirio
18-Número da Carteira
093118106
Dados de solicitantc
13-Código na operadora
10437622
15-Nome do profissional solicitant
RAIZA JACOMETTI
-Validade da Carteira
LLLLLI
Dades da Solicitaçie/Precedents or res Austencials Solicitades
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Solicitaçle
29/10/2025
1
24-Tabela
01-22
02-LU
03-L
04-LU
05-L
25-Codigo do Procedimente en item assistencial
30304156
L
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 477178105seq001
14-Nome de Contratade
10-Nome
CAROLINA BAHIA DA SILVA ALVES
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
26-Descrição
23-Indicação Clinica
CROSSLINKING DE CORNEA OD
Cross-Linking (Cx) De Colágeno Coreano
6-Data de Valldade da Senha
31/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477178105
17-Número no Conselho
1305581
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
13/^^
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Salic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
Dados do contratade ciut
29-Codigo na Operadora
10437622
Dados de Atendiments
32-Tipo de Atendiments
02
Dados da Execupio! Procedentes e Exames Realizados
36-Data
1-ШИШиш
3-
2-MILI
4-III
5-MUL
30-Nome de Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
பப:ப a:22
LULU a :
39-Tabela 40- Código de Procedimento
30304156
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (R$)
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Corneano
1.0
பப்ப
ப
U.L
.L
U.W
ITT
பபப
பபப்ப
பப
a : L
LULU a UU:UUW
டபடப a U
Identificação de(s) Professional (1) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Gras part
50-Código na Operadora/CPF
1
1
10437622
1
5
10437622
1
6
10437622
1
12
10437622
56-Data de realização de Pr
01-LLL
02-LLA
ediments em série
51-Ofervice Patientra
03-LVL
04-LLLL
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLV
06-L/L
07-LL
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
2222
RJ
RJ
RJ
RJ
08-LLLLLL
09-
10-LLLL
55-Código CBO
Pedida 477 178 105 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme a atendimento com o token, Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na beração do seu pagamento.
6-Total de Taxas e aluguéis (RS)
de May h
25 0852:19
62- Total OPME (RS)
61-Total de Materials (RS)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
64-Total de Gases medicinals (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
68-Assinatura de Contratado
LILI
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00