Nome : ANA MARIA DA CRUZ
Nome Social
-
Sexo: F
Filiacao: GENI VIEIRA DA CRUZ
Nasc.: 12/11/1951 - 74 anos
Regi :5024799 Pront: 000076301
Entrada: 11/11/2025 -06:46
Conv.: SUL AMERICA/970 BASICO I E
Leito:204
5024799
HOSPITAL
BALBINO
TERMO DE RENÚNCIA OU INDICAÇÃO A ACOMPANHANTE
Eu. Ana Maria
da Cres
(nome completo por extenso sem abreviação), portadora do RG nº 026321091
sob
expedidor),
(órgão
Inscrita
CPE/MF
no
ne
Rio de fonevro
nascida en
residente e domiciliada (endereço)
Рела
Flomena 651 Penha arcular
nacionalidade Brasileira
Rua
cidade/UF R
profissão
médico(a)
responsável
estado civil va
CRM/_ n__
ful devidamente esclarecida do procedimento a que vou me submeter, e nos termos da Lei Federal
nº 14.737, de 27/11/2023, estou ciente do meu direito a um(a) acompanhante durante esse
procedimento/exame.
Fol-me ainda informado de que, nos termos da referida Lei, posso indicar um acompanhante
(desde que profissional de saúde), pedir que o Hospital indique um profissional de saúde para me
acompanhar, ou ainda, nos termos do § 2º-A, do art. 19-J, da Lei nº 8.080/90, acrescido pela Lei
Federal nº 14.737, posso renunciar ao meu direito a um(a) acompanhante durante esse
procedimento/exame, liberando o Hospital dessa obrigação.
Assim, exerço meu direito conforme opção escolhida abaixo:
( ) RENUNCIO ao meu direito a acompanhamento em exames/procedimentos.
(✗) NÃO RENUNCIO a este direito, e aceito representante indicado pela unidade hospitalar
para meu acompanhamento durante o procedimento, Colaboradora indicada pelo Hospital.
Nome profissional:
Registro profissional:
Eliete Moreira Costa
Ceren RI 801607
2
Rio de Janeiro, ^^ JM / 85
X Aur av breez
Assinatura paciente ou representante legal