Dello
Bradesco
Seguros
13/11/2025
15:00
Guia de Solicitação de Internação
IS: 30
2 N° Guia no Prestador
1-Registro ANS
005711
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125114762
Pa
D
4- Data da Autorização
24/10/2025
5-Senha
JSBQSP1
Ir
Dados do Beneficiário
מגוום
7-Número da Carteira
772339047180019
50 Nome Social
ZULEIKA
10 - Nome
ZULEIKA GOMES CONCEICAO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
133612
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
945277
17-UF
18 Código CBO
RJ
320 MEDICO
14 Nome do Profissional Solicitante
Lia Florim Patrão Buscacio
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
133612
20 - Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
21 - Data Sugerida para Internação (Real)
13/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24 - Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITAL-DIA
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
0
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; 1:; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: CATARATA EM OLHO DIREITO
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
35- Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
30306027
FACECTOMIA C/ LENTE INTRAOCULAR C/ FACOEMULSIFIC
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
13/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
0
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
37-Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
44-Código CNES
45 - Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL (0) - ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
13/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
ZULEIKA GOMES CONCEICAO
LIA FLORIM PATRAO 68 A F NASC. :19/05/1957
BRADESCO SAUDE - NACIONAL - EMPRESA 13/11/2025
03/00145966 - INT PRONT:611919 02 AP
772339047180019
APARTAMENTO
Gerado em: 13/11/2025 11:58