SEDAÇÃO OU
Convênio:
Leto:
10, prea
a estiv
ISABELA ESCORCIO AUGUSTO DA MATTA
POLYCARPO
NSocial
Nasa 23/10/1978 Idade
4780m
172625Hora 09 36
1607563 GLASST
Sazo ;
4985596
FOR
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
DIAGNÓSTICO PRE-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
Пик
571
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Endovenosa ☐ Oral
S.
Bloqueio do Neuroeixo ☐ PCA ☑Não se aplica
ASA: ||
☐☐ NV OV ☐ VI
Sim Não
Emergência?
AVALIAÇÕES
MALLAMPATI:
História de via aérea difícil?
Sim
71 011 J GIV
Não
□ Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)? Não
Se SIM, reserva de sangue realizada? □ Sim ☐ Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
1 Sim ☐ Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? ☐ Sim ☐ Não
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim ☑Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não ✓ Sim, qual?
Hipoglicemiantes
☐ Anticonvulsivantes
□ Outros:
HÁBITOS SOCIAIS? ☐ Sim ☐ Não
Não se aplica
Anticoagulantes
Antiagregantes
□ Tabaco:
_cigarros/dia
□ Álcool
Drogas
Antidepressivos ☐ Antihipertensivos
□ Outros
EXAME FÍSICO
Radioterapia
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
□ Angina/Coronariopatia
□ IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite_
☐ Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
□ Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
☐ NÃO SE APLICA
Positivo
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
☐ NÃO SE APLICA
Local:
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
□ Outros:
RESPIRATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
☐ Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
□ Apneia do Sono
DPOC
□ Asma/Bronquite
□ Outros:
Tuberculose prévia
Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
□ Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
✓ SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
Obesidade
☐ Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
□ Outros:
Outros:
SINAIS
VITAIS:
い
Peso: kg PA: 1 FC: Lu
Altura: Y
FR:
M
T(°C): ] (
SPO2: 79
DOR: ✓
DEVA
DENV
ПPAINAD
OBPS
EXAMES
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
□não se
aplica
Imagens:
༡༡
лл
2
1 v
Niterói
Hora:
CLEMENS OHSE
Anestesiologist
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista