amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dades de Bendicin
8-Número da Carteira
759571082
Dados de micke
13-Código na operadora
274958
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5 - Senha
EX2025020451497
9-Validade da Carteira
am on liens Asistencies Solicitader
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
02-L
03-L
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201104
04-
05-
Dados do contratado creputatile
29-Código na Operadora
10438505
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
JORGE ROBERTO BEZZOCO
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
4: 671234
2-N° Guia no Prestador 477326831seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
477326831
14-Nome do Contratado
REINALDO MENDES DORIA DE GOES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
335603
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Sollcitante
26-Descrição
23-Indicação Clinica
rastreio
Ecoendoscopia Alta
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Dades to Atand beget
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
05
me Realizado
36-Date
1-
37-Hora inicial
38-1lora final
LU: a : 22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40201104
2-Ии
4-ULU
LUU
a
3-LU
UJU
a LLU
ப
LL
ப:ப a L
5-ЦИИ
பூ:பப . :
LL
48-Seq.RcL
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
L
LL
பட
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02 - பபய
Pedidor 477926831
59-Total de Procedimentus (RS)
பப
Assinatura do Responsável pela Autorização
impresso em 30/10/2025 08:29:54
51-Nome do profissional
03-L
04-LLLL
34-Tipo de Consulta
41 - Descrição
Ecoendoscopia Alta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Daniel Ribeiro
32.73589-8
57-Assinatura do Benetto
05-LL
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (S
08-
Total OPALE (Rs)
LLLLLLL
67 Andba
Beneficiaripapansive
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
LU
42 - Qtde.
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
1.0
படப
படப
படப
ULU
படப
படப
LILL
Página: 1 de 1
J.LL
ULU
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LL
54-UF
55-Código CBO
L
LL
07-LULU
08-LLLLLL
63- Total de Medicamentus (RS)
68-Assinatura d
09-ULU
10 - ILL
64-Toial de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (R$)
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Tiss-v4.01.00