lindie wat
amil
Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
095364027
Dados do solicitante
3-Número da Guia Principal
475225108
ww
5- Senha
EX2025021415507
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
10746097
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solleitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
12/11/2025
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-1
N
3-L
4-L
5-1
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SPISADT)
696383
6.Dritz & Tie T
11/01/2
10-Nome
JANINE SEIXAS DE MORAES
14-Nome do Contratado
CARLOS FREDERICO VIEIRALVES DE CASTRO
16-Conselho profissional
CRM
17-Numero no Convelo
52475709
26-Descriçño
23-Indicação Clinica
controle de polipos
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo do Consulte
35-Motivo de Encerra de Aless
37-Hora inicial
38-Hora Anal
a
J:22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
42-Qiz.
1.0
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(5)
48-Seq.Ref.
B
2
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
02-11 V/L
58- Observação/Justificativa
03 -
04-L
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-1
06-
Pedido: 479472694 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pad
confirme o atendimento com o token.
59-Total de Procedimentos (RS)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 09:28:21
62 Total OPM(S)
67-Assinalar do Benofelirle ou Respon Tycl
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