GUIA DE SER
CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
11/11/2025
OFISSIONA
7.30 € TER
3-Numero da Guia Principal
752285439
5-Senha
306332453
8-Numero da Carteira
0500106721000119
13-Codigo na Operadora
2098054
15-Nome do Profissional Solicitante
21 Carater do Atendimento
Eletiva
24-Tabela
22
AUXILIAR DGUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
T
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752285438
9-Validade da Carteira
10-Nome
DINAH COSTA OLIVEIRA
14 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
22 Data da Solicitacao
23 Indicacao Clinica
11/11/2025 13:44
25-Codigo do Procedimento
40202615
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
2098054
32-Tipo de Atendimento
23
16-Conselho Profissional
CRM
2-No Guia no Prestador
306332453
12-Atendimento a RN
N
17-Numero no Conselho
52675695
18-UF
RJ
19- Codigo CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descricao
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hore Final
39-Tabele
40-Codigo do Procedimento
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
41-Descricao
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
48-Seq Rel
49-Grau Part.
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
Luciano Abdalla
52 92999-9
2-
3-
4-
CPP: 124 066.737-07
5-
6-
58-Observacao / Justificative
59-Total de Procedimentos (R$)
66- Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91 Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
63 Total de Medicamentos (R$)
62-Total de OPME (R$)
67 Assinatura de Beneficiario ou Responsavel
9-
10-
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.79.00b3233). Página 1 de 1.