ITERÓIDOR
OSPITAL
TERMO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA
MEDICA HOSPITALAR
DADOS DO CONTRATANTE/PACIENTE
H970027
me: GEILSON GUILHERME DA SILVA
me Social:
BRASILEIRA
Casado(a)
Telefone: 21982634283
08890658703
RG: 118197748 Emissão: 03/11/2000
Convênio: AMIL
Data de Nascimento: 08/09/1979
Idade: 46a 2m 4d Sexo: Masculino
1083 AMIL ESP QC
ção 2: GENESIO GUILHERME DA SILVA
ereço: PRACA HENRIQUE GONZALES, 150 - TOMAS COELHO
Filiação 1: MARILZA ALVES DE SOUZA
Cidade: RIO DE JANEIRO
20750370
DADOS DO CONTRATANTE/RESPONSAVEL
ne: GEILSON GUILHERME DA SILVA
de: 46a 2m 4d Sexo:
Casado(a) Data de Nascimento: 08/08/1979
CPF:088.906.587-03 Identidade: 118197748 Emissão:03/11/2000 Telefone121)98283-422
ereço: PRACA HENRIQUE GONZALES, 150 - TOMAS COELHO
Cidade: RIO DE JANEIRO
20750370
DADOS DO CONTRATADO/HOSPITAL
he: HOSPITAL FLUMINENSE S/A (NITEROI D'OR)
lereço: AVENIDA SETE DE SETEMBRO, 301 - ICARAI
JETO
CNPJ:30145502000171
CEP: 24230251
Prestação de serviços médico-hospitalares ao Paciente internado nas dependências do Hospital, por indicação do médico responsável pela internação ficando o Hospital
Assamente autonzado a executar, por si ou por terceiros especializados, todos os procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, clínicos e/ou cirúrgicos, bem como exames
atonais que sejam indicados pelo médico responsável ou pela equipe mèdica de atendimento, desde que necessários e indispensáveis à salvaguarda da saúde elou vida do
ente.
⚫ atendimento médico-hospitalar, assim como a prestação de serviços e/ou procedimentos e/ou administração de medicamentos, de urgência emergência elou necessárcs a
guarda da vida do Paciente, em nenhuma hipótese dependerá de autorizações prévias por parte do Paciente e/ou Responsável. Nesses casos, o Paciente elou Responsáver
za(m) expressamente o Hospital a adquirir e fomecer o material e medicamentos requisitados pela equipe médica, inclusive os de alto custo, bem como aqueles não inseridos
da ANS e/ou para uso diferente do previsto em bula (off-label), independentemente de qualquer outra autorização ou formalidade.
Não serà exigido cheque-caução, nota promissória ou duplicata como condição prévia do atendimento médico-hospitalar.
A assinatura do contrato de prestação de serviços é legítima e não configura exigência de autorização prévia e/ou garantia - vedadas na cláusula antenor - desde que não impeça
endimentos de urgência e emergência.
As internações não emergenciais estão condicionadas à prévia autorização formal pelo Convênio, com indicação do nome do Paciente, serviços materiais medicamentos OPME
procedimentos para os quais a autorização foi expedida; inclusive considerando a espécie de categoria/acomodação autorizados. Eventuais
tos e/ou serviços não autorizados pelo Convênio do paciente serão cobrados em regime particular durante a interação ou após a sua alta hospitalar
As interações não emergenciais, na categoria particular, estão condicionadas ao orçamento e pagamento prévios dos honorários profissionais e das despesas com os serviços
matenais, medicamentos, OPME e/ou procedimentos decorrentes do período de internação.
Hospital poderá deixar de prestar os serviços e/ou deixar de fornecer materiais e medicamentos não cobertos pelo Convênio ou não custeados previamente no regime
cular, desde que não haja qualquer prejuízo às orientações médicas e o Paciente ou Responsável tenha(m) conhecimento desta situação.
No caso de recusa de assinatura pelo Paciente e/ou Responsável este documento poderá ser assinado por 2 (duas) testemunhas ao final identificadas, restance Dente o Paciente
Responsável do conteúdo e validade deste instrumento.
BRIGAÇÕES FINANCEIRAS DO PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL
Será de integral responsabilidade do Paciente e/ou Responsável o pagamento da conta médico-hospitalar, nela incluídos os honorários profissionais. despesas e gastos
jonados com o atendimento médico-hospitalar prestado ao Paciente, salvo na hipótese de serem autorizados e efetivamente pagos pelo seu Convènc
As despesas médico-hospitalares não cobertas pelo Convênio, tais como, mas não se limitando a materiais, medicamentos, OPME, dianas, taxas evou procedimentos
nósticos, terapêuticos, clínicos, cirúrgicos), deverão ser pagas pelo Paciente e/ou Responsável, de acordo com os preços praticados pelo Hospital na cata de caca atc
Os preços serão os vigentes na data de fornecimento ou utilização dos serviços e itens elencados no caput.
Os valores dos serviços e itens elencados no caput estará disponível na tesouraria para consulta do Paciente e/ou Responsável
As contas hospitalares particulares parciais, a serem emitidas em até 3 (três) dias, estarão disponíveis ao Paciente e/ou Responsável para acompanhamento
Caso o Paciente e/ou Responsável não concorde(m) previamente com os valores praticados pelo Hospital, é facultado a ele requerer a rescisão do presente contrato cuja
retização se sujeitará à condição de transferência do Paciente atestada pelo médico responsável. Se o Paciente e/ou Responsável não requerenjem) a transferència ou ela não for
vel em razão do quadro clínico do Paciente, reconhece(m) o Paciente e/ou Responsável a obrigação de pagar os valores referentes aos serviços medico-hospitalares prestaccs
transferência/alta hospitalar.
conta médica hospitalar particular e/ou aquela não coberta ou autorizada pelo Convênio será apresentada de forma total ou parcial, devidamente acompanhada do respective
> bancário, duplicata, ou outro título de crédito legalmente cabível, ao Paciente e/ou Responsável, que assume(m) neste ato a obngação de salda-las, na data ce vencimento
aca sob pena de execução do referido título extrajudicial emitido. Parágrafo único. Na hipótese se ser um atendimento na modalidade particular os honoranos medicos serác
dos diretamente pelas equipes médicas, razão pela qual não estarão inseridas na conta hospitalar
pos a aita hospitalar, o Hospital irá apurar eventuais despesas em aberto e as encaminhará para análise do Convênio Caso não sejam cobertas peio Convenio, cu score estas
nio não venha a se manifestar no prazo de 30 (trinta) dias, serão consideradas despesas particulares, e serão encaminhadas ao Paciente e/ou Responsaver devicamente
pannada do respectivo boleto bancário, duplicata, ou outro titulo de crédito legalmente cabível, que assume(m) neste ato a obngação de salda-las, na data de vencimento
ada sob pena de execução do referido título extrajudicial emitido
) Paciente e/ou Responsável declara(m), expressamente
Ciencia dos termos do contrato mantido com seu Convênio, tais como os que se referem à rede credenciada, à abrangência da cobertura oferecida, as limitaças a excuses
tura, sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral de todas as despesas pelo Convenio,
conhecimento de que o Hospital não tem qualquer participação na relação contratual ajustada entre o Paciente e o Convênio, tampouco conhecimento das suas CONS
Desta forma, ao Hospital não é possivel negociar as condições. limites e/ou restrições contratuais à cobertura dos serviços medico-hospitalares
ciência de que a alta hospitalar do Paciente não significa garantia de cobertura integral e/ou quitação total das despesas medico-hospitalares pelo Convenio, autorizance, rese
obrança de conta médico-hospitalar particular ou não coberta pelo Convênio após a alta hospitalar, conforme disposto na clausula 2 5
*m sido esclarecidos de que poderá ser emitido um titulo executivo extrajudicial no valor da conta hospitalar o qual, se não quitado podera ser executive judicialmente.
conhecimento que o Hospital é um hospital privado e não mantém convênio ou contrato com o Sistema Único de Saúde (SUS), Insututo Nacional da Segundade Social (INSS)
ber outro ente público que permita a remuneração da internação por essas entidades.
Inzar a divulgação de informações médicas a todos os profissionais envolvidos no atendimento, seja para fins cientificos, auditonas, em caso de doenças da notificação
ulsona ou quando solicitado por entidades governamentais, e/ou para a fonte pagadora (Convênio).
Drizar a utilização de filmes ou imagens, somente com a finalidade de documentar tratamentos e/ou procedimentos para fins cientices, resguardada a confidencialidade prevista
digo de Ética Médica e a identidade do Paciente.
* em caso de interrupção voluntária do tratamento hospitalar, assume(m), integralmente a responsabilidade pelos atos decorrentes de sua decisão, dela eximindo o hospital e
equipe médica e multidisciplinar, I) ter(em) sido orientado(6) a não trazer para o hospital bens além dos estritamente necessanos à sua estadia a estar(em) ciente(s) de que os
tal não se responsabiliza pelo extravio de objetos e bens dos pacientes e dos seus acompanhantes
conhecimento de que, após a alta hospitalar, o Paciente terá 60 (bebenta) minutos para liberal o apartamento sob pena de ser cobrada nova diana de 24 (vinte e quatro) horas,
conhecimento de que, no caso de parto, todas as despesas incorridas com o atendimento prestado ao(s) recém nascido(s) serão integralmente pagas pela(o) Paciente e/ou
onsável quando não cobertas pelo Convênio, do qual a Paciente è beneficiana
pagará (ão) a diferença de valores pelo uso de acomodações superiores as cobertas pelo seu Convênio
D REGULAMENTO INTERNO:
> Regulamento Interno do Hospital se encontra disponivel para consulta no site ou nos apartamentos do Hospital comprometendo-se o Paciente erou Responsaver a cumpn-lo e
o conhecimento de seu leor aos seus familiares e visitantes
Na hipótese de descumprimento das normas internas do hospital, o Paciente e/ou Responsavel sera(ão) notincado(s) verbalmente erou por escrito
. Após a terceira notificação de descumprimento das normas internas do hospital o Hospital reserva-se o direito de transferu o Paciente para a rede do Sistema Unico de Saúde
() ou outro hospital de escolha do Paciente e/ou Responsável, desde que haja disponibilidade de vagas
A transferência acima referida só ocorrerá depois de alendidas as situações de urgência e emergência e estando o Paciente em condições cinicas para tanto Reconnece(m)o