amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021438305
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
882013831
Dados de solicitante
13-Código na operadora
301176
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimientos on Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
CARLOS EDUARDO STUDART DE LAVANDER
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 479530175seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479530175
14-Nome do Contratado
RODRIGO SANTHIAGO LOPES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
597806
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LL
03-LL
04-
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados de Execução/Procedimentos e Exames Realizados
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipe de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
37-Hora inicial
38-Hora final
2- //L
: a
a
39 Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
__ : __ 22
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43 - Via
:
3-
(J: L
a (: LUI U
4-
a
:
5-
L
a
:
בבבבב
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
L
LI.LV
LI. LUI
LI. LU
LI, LU
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
U
51-Nome do profissional
Luciano Abdalla
CRM: 52 52999-9
CPF: 124.066.737-07
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
56-Data de realização de Procedimento em série
01 U
03 - /\ \/
04-
05-ML
06-
02-
58-Observação / Justificativa
Pedido: 479530175
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 11:54:24
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (R$)
67- Assinatura Beneficiário ou Responsivel
Página: 1 de 1
07-LVL
08-LLL
47-Valor total (R$)
LLLLI, L
LLI.LL
LILL
I.L
52-Conselho
profissional
53- Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
63- Total de Medicamentos (R$)
09-
· LLL
IL
10 L/L
64- Total de Gases medicinals (R$)
68- Assinatura do Contratado
ட
ha-qEmmaadiVSERVi¢OS
65- Total Geral (R$)
VW SERVIÇOS MEDICOS
Tiss v4.01.00