P
ERICA
3-Número da Gula Principal
215743067
orização
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data de Validade da Senha
11/11/2025
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
215743067
dos do Beneficiário
8-Número da Carteira
88888018560570013
10-Nome
Marlene Rodrigues Medrado
Dados Solicitante
13- Código na Operadora
733222730001
15 Nome do Profissional Solicitante
Roberto Pereira Assumpção
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
11/11/2025
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens
os ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
13/11/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
98
25 Código do Procedimento
64602532
Dados do Contratado Executante
26 - Descrição
PACOTE COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
29-Código na Operadora
733222730001
30 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados do Atendimento
32-Tipo Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
23
9
Dados da Execução / Pro
36 Data
13/11/2025
2 - No Guia no Prestador 215743067
11 Cartão Nacional de Saúde
12- Atendimento a RN
N
16 Conselho Profissional
06
17 Número no Conselho
18-UF
19 Código CBO
52627151
RJ
225165
34-Tipo de Consulta
1
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora Inicial
38-Hora Final
15:10:00 a 16:00:00
39-Tabela
98
40-Código do Procedimento
64602532
41 - Descrição
PACOTE COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.
49-Grau Part.
1
12
50-Código na Operadora/CPF
12406673707
51-Nome do Profissional
Luciano Abdalla Amiune
56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1- //L
2-W
58-Observação Justificativa
3-/J/UJ
4-UUUU/U
59-Total de Procedimentos R$
60-Total de Taxas e Aluguéis R$
61 Total de Materiais R$
0,00
771,34
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Luciano Abdalla
CRM: 52.92999-9
CPF: 124.066.737-07
5- /U/L
6 - U/U
20-Assinatura do Profissional Solicitante
27 Qtde. Solic.
28-Qtde. Aut.
1,00
1,00
31 Código CNES
3180034
42 - Qtde.
1,00
43 - Via
1
44-Tec.
2
45 - Fator Red. / Acresc.
1,00
46-Valor Unitário - R$
771,34
47 Valor Total - R$
771,34
52-Conselho 53 Número no conselho
Profissional
6
7-/L
8- U/L
62 Total de OPME R$
63-Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Giler
nedrado
52929999
54-UF
55-Código CBO
RJ
225165
10 U / UU
64-Total de Gases Medicinals R$
65-Total Geral R$
0,00
0,00
771,34
68 Assinatura do Contratado
em anexo