amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
30/09/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025018258776
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
089296034
Dados de solicitante
13-Código na operadora
4349303
15-Nome de profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitades
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
EVALDO BARCELLOS CARDOSO
6- Data de Validade da Senha
29/11/2025
89-Nome Social
2-N° Guia no Prestador 472332811seq001
7-Número da Gals Atribuido pela Operadora
472332811
14-Nome do Contratado
ILDENIR MAIA BARBOSA JUNIOR
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1069853
18-UF
R.I
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter de Atendimento
22-Data da Selicitação
30/09/2025
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou item assistencial
26-Descrição
01-22
40202666
02-22
40202615
03-L
04-1
05-LL
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
63337754
Dados de Atendimente
32-Tipe de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-M
и
2-111
3-ИИ
4-
5-
ИТИ
23-Indicação Clinica
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome de Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Indicador de Cobertura Especial
Π
31-Código CNES
9551875
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saide Ocupacional
பப
37-Hora inicial
38-Hors final
39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
a
22
a
22
40202666
40202615
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tee.
45-Fator Red./
1.0
a
a J
a
コココココ
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
IJ
L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
47-Valor total (RS)
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
$4-UF
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ИЙ
02-
58-Observação/Justificativa
03-V
04-V
Dr. Magno Luis C. Pereira
CRM 52.0703038-5
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-
06-LVL
07-
08-LL
09-11
10-
FF
Pedido: 472332811 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
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59. Total de Procedimentos (RS)
66 Assinatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 30/09/2025 12:31:20
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materiais (RS)
Total OPME (RS)
67- Assinatura de licoriciário Responsável
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61 Total de Medicamentos (RS)
65- Total Geral (RS)
64 Total de Gases medicinais (RS)
68. Assinatura de Contratado
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Tiss-v4.01.00