SulAmérica
1 - Registro ANS
416428
4-Data da Autorização
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
3-Número da Guia Principal
2-No Guía no Prestador
7700001240
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guía Atribuído pela Operadora
7700001240
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
58202006001135000021
10- Nome
ANA ELIZA DE OLIVEIRA CUSTODIO
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
100000024084
15-Nome do Profissional Solicitante
Nelson Fernando Moreira de Castro
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
-
14 Nome do Contratado
BRITO CASTRO MEDICOS ASSOCIADOS
16-Conselho Profissional
CRM
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencias Solicitados
-
21 Caráter do Atendimento
Eletivo
22-Data da Solicitação
03/11/2025
23 Indicação Clínica
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
100000024084
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Exame
30 - Nome do Contratado
BRITO CASTRO MEDICOS ASSOCIADOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Não Acidente
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela
1 03/11/2025
98
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq. Ref
49-Grau Part
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
1-ШИШИШ Ш.
2-LLLLLLLL
58-Observação/Justificativa
12-Atendimento a RN
No
17 - Número no Conselho
317545
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6668291
-
34 Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Primeira Consulta
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
40-Código do Procedimento
64602559
41-Descrição
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM BIOPSIA
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-
4-ИШИШШ.
5-LLLLLLLLLI.
6-LLLLLLLLI.
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
R$ 322,19
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
R$ 0,00
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
45-Fator Red.Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor Total(RS)
1
R$ 322,19
R$ 322,19
52-Conselho Profissional
53-Número no Conselho
54-UF
7-LLLLLLLLI.
8-LLLLLLLLI.
55-Código CBO
9-LLLLLLLLI.
10-LLLLLLLLI.
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
R$ 0,00
R$ 0,00
66-Assinatura do Contratado
R$ 0,00
R$ 322,19
61-Total de Materiais (R$)
R$ 0,00
67-Assinatura do Beneficiário qu Responsável
04/11/20250
Ama Eliza de I. lustodio.
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