amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5 - Senha
04/11/2025
202500648717
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
094184329
50 - Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2 N° Guia no Prestador 478176922seq001
6 - Data de Validade da Senha
03/01/2026
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
N
10 - Nome
VALDINEI DA SILVA MENDES
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
10062696
14- Nome do profissional solicitante
DIEGO SILVEIRA LIMA
Dados do Hospital / Local Solicitado/Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
10062696
22 - Caráter do Atendimento
23 - Tipo de Internação
2
13 Nome do contratado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
15- Conselho profissional
6
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
24 - Regime de Internação
28 - Indicação Clínica
PTOSE EM OLHO ESQUERDO
16 - Número no Conselho
845442
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225265
21 - Data sugerida para internação
12/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
0
N
27- Previsão de uso de quimioterápico
N
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 - CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
H02
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
2 -
7
8
9 -
10 -
11-
12 -
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30301181
36-Descrição
Ptose Palpebral - Correção Cirúrgica - Unilateral
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
12/11/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10062696
45- Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
0
43 - Nome do Hospital / Local Autorizade
HOSPITAL DE OLHOS NITEROI
Pedido: 478176922 MÉDICO STAFF
Dra. Leticia de Aquino Coutinho
edica Anestesiologista
Assinan Medica
0624-7
46 - Data da Solicitação
04/11/2025
Impresso em 12/11/2025 11:59:31
VALDINEI DA SILVA MENDES
47-2
do Pre
CRM
Solicitante
DIEGO SILVEIRA 56 A M NASC. :26/03/1969
AMIL CONVENIO ACIMA DE 300 - 884 - AMIL S380 QP 12/
03/00145922 - INT PRONT: 857520
02 AP
094184329
APARTAMENTO
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
EEEEEEEEE
E E E E E E E E E E E
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
12
44 - Código CNES
3114252
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss v4.01.00
329
APARTAMENT