saúde
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
-Registro ANS
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
323080
7305183
F
4-Data da Autorização
29/10/2025
5-Senha
6466889
Dados do Boneficiário
7 Número da carteira
102001135310175
50 Nome Social
2 N Guis no Prestador 7305183
6 Data de Validade da Senha
27/01/2026
3. Validade da carteira
பட.
9 Atendimento a RN
N
10-Nome
DELZA DE CASSIA GOMES MACEDO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
17044529
13-Nome do contratado
Hospital Geral Prontocardio Ltda
14-Nome do Profissional Solicitante
15-Conselho Profissional
Hospital Geral Prontocardio Ltda
6
16-Número no Conselho
1045865
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Codigo na Operadora / CNPJ
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
22-Carater do Atendimento
23-Tipo de Internação
1
24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
1
26-Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clinica
EM ANEXO SOLICITO COLONOSCOPIA COM PREPARO
29-CID 10 Principal
30-CID10 (2)
Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
34-Tabola
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
01-null
02-LU
40201082
03-1
ப
LU
LI
05-LU
ப
L
06-
07-1
08-LU
ப
09-
10-1
11-
ப.
12-
ப
Dados da Autorização
33 Data Provável da Admissão Hospitalar
30/10/2025
42-Codigo na Operadora/CNPJ autorizado
17-UF
RJ
13-Codigo CBO
225165
21-Data sugerida para internação
30/10/2025
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
31-CID10 (3)
32-CID10 (4)
33-Indicadação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
36-Descrição
Colonoscopia inclui a retossigmoidoscopia
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
37-Qtdə Solic
38-Qtdǝ Aut
001
LLLI
001
LLU
LL
LL
LL
LL
LLU
LLU
LLL
LLU
41-Tipo da Acomodação Autorizada
LU
44-Código CNES
LI
45-Observação / Justificativa
A Geap informa que sua solicitação fol registrada com sucesso. Fol emitida uma autorização prévia cuja validação sera efetuada no faturamento medianta à apresentação da documentação
compton mico com casericão do Quadro dinico / laudo de examins) descritivo cirúrgico / laudo da bópsias) quo justifique a realização do procedimento. Ressalta-se que a ausencia
da pertinêncio técnica ocarrotará glosa tocnica parcial ou total
46 Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
29/10/2025
TopDown Versão 1.5-Impressa em 29/10/2025 13.45.44
Tiss 14.01.00
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