VPP Validação Prévia de Procedimentos
Solicitação de SP/SADT
SulAmérica
Saúde
Dados da Solicitação
Código na Operadora
320905730001
N° da Guia
215740300
Senha
Referenciado
GASTROENDO
N° da Guia Principal
N° da Guia no Prestador
706809088998411
Data da Autorização da VPP
CNES
3497674
Data da Solicitação
11/11/2025
Data de Validade da VPP
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
WOLFRAM JOHANNES LANGE
Plano
ESPECIAL 100
Carteira do Beneficiário
557 88888 4885 0601 0010
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
11/11/2025
Procedimentos
Data de Nascimento Sexo
17/04/1975
Produto
Masculino
Recém Nato
Não
557 PME AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
N°
1
Código
Descrição
64602532 COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
PCTE COM HM
Qt Qt
Solic, Aut.
01 01
Motivo da Negativa
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
SulAmérica
Para Você
Para Empresa
Corretores
Prestadores
Canals de Atendimento
OA MASTER
Tempo restante
Acesso
ao chat
Segurade Serviços Médicos
ANS
Comunicados
Tabela
Transferinela de Arquivo
Formulários
Consenso
Gerenciar Usuários Alterar Senha Ajuda e M
Atualização Cadastral
Crestador Seurada Validação de Elegibilidade
Dados do Prestador
Referenciades GASTROENDO
Usuário MASTER
Cédiger 320906730001
CNES: 3497674
Telefones (21)-25673125
E-mail Funcionaries faturamento@gastroendo.com
Validação de Elegibilidade
TISSTISS
Regletre ANS: 006246
Padrão ANS-RN 305
Dados do beneficiário (Segurado)
Nome Social:
Nome: WOLFRAM JOHANNES LANGE Data nascimentor 17/04/1975 Sex Masculine Made 50 anot
Planer ESPECIAL 100 Predute 557-PME AMB HOSP C OBSTADAPTADO Empresa: TERRAGES CONSULTORIA E GEOPROCESSAM
Cartairs de benefeld 557 888 4885 0601 0010
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Copyright @ 2009-2011 SulAmérica
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
Internações, procedimentos, materials, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Confirmação de Atendimento Médico
BRASILSAUDE
PROD:
557
PLANO:
Nome do Referenciado
ESPECIAL 100
Código do Referenciado
320905730001
GASTROENDO SERVIÇOS MÉDICOS LTDA
Nome do Paciente
WOLFMM
JOHANNES
LANGE
SulAmérica
-INGA
Data Atendimento/Internação
11/11/25
Código de Identificação do Paciente
88888 4185 0601 0010
Declaro que estive neste estabelecimento na data acima indicada, recebi atendimento médico e ou hospital, e autorizo que as despesas médicohospitalares sejam analisadas,
liquidadase pages conforme condições contratuais acordadas com a SulAmérica.
Assinatura do Paciente/Responsável
Emitido em: 11/11/2025 13:58:49
06246
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SulAmérica Saúde
S
TW
are
Número do Documento de Identificação (RG)
V40500-4
Esse formulário destina-se exclusivamente aos prestadores que enviam suas contas por arquivo magnético de contas "SISHOSP/SISLAB/SISCLIN
devendo ser preenchido no momento da recepção ao segurado e posteriormente anexadas à conta médica emitida pelo sistema.
0063.0042.0597