GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
3- Número da Guia Principal
13/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
3701007791070030
10-Nome
LIARA WILLIAM GONCALVES
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
MONICA ERTHAL
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
11/01/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7047288
5- Senha
6239147
9- Validade da Carteira
89 - Nome Social
2-N° Guia no Prestador 7047288
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16-Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
503136
18-UF
RJ
19-Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
22-Data da Solicitação
13/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
1
24-Tabela
1-22
30306027
2-98
98500082
3-LL
4-L
5-
23-Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
12- Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
LU
27-Qtde.Solic.
28-Qtde Aut.
1
1
1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34- Tipo de Consulta 35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
9
03
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-M
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
La LL
2-
n
a LUI
3-M
LUL
a LL
4-M
a
LL
5-
La LL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref. 49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
1
0
1
6
2
0
2
6
17051690
17051690
17051690
17051690
56- Data de realização de Procedimento em série
1-L
2- படபட
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-LU
4-LLLL
5-L
6-/L
58-Observação / Justificativa
7-/1
8-L
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
U
ΠΙΠΙΠΤ
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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10
Delo
92-Saúde Ocupacional
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
LI, LUI
UI.LUI
LI
52-Conselho
Profissional
53-Número no Conselho
9-/1
10-L
64-Total de Gases Medicinais (R$)
LLLLL
68-Assinatura do Contratado
31-Código CNES
ப
LI
65- Total Geral (R$)
47-Valor Total (R$)
54-UF
55-Código CBO
2222
RJ
RJ
RJ
RJ
Tiss-v4.01.00