REDE DOR
VISITA PRÉ- ANESTÉSICA
Nome :NIVERCINO ROMAO DE FREITAS
Nome Social
Filiacao:LUCIA DE FREITAS
Nasc.: 07/07/1970 - 55 anos - Sexo:M
Regi :5023458 Pront: 000557488
Entrada: 05/11/2025 -23:44 Leito:UT516
Conv.: SULAMERICA GTS/DIRETO RIO II ENF
HOSPITAL
BALBINO
Data:
125
Cirurgia Proposta:_
CASSAND
Médico Responsável:
Dq
NURGO
CASERO Cousin
Anestesia proposta: ( ) Geral ( ) Raqui/peridural Outras,
Paciente em jejum? [ ] Não (Sim, Há
Sim
horas
1. Cardiovascular: [ ] Não se aplica (Hipertensão [ ] Arritmias [ ] Angina/infarto [ ] Revascularização [ ] Angioplastia | ] Marcapasso
(
2. Respiratório: [ ] Não se aplica ( ) Asma/bronquite ✓ Tosse ( ) DPOC ( ) Rinite ( ] Estado gripal recente
(
3. Digestivo: () ) Não se aplica [ ] Úlcera/gastrite ( ) Hérnia de hiato/refluxo [ ] Hepatite [ ] Cirrose
4. Endocrino: ( ) Não se aplica (Diabetes ( ) Tireoidopatias ( ) Obesidade
Ja lame
5. Sistema nervoso/psiquiátrico: [ ] Não se aplica [ ] AVC [ ] Convulsões/epilepsia ( ) Miopatia/Neuropatia periférica [ ] Doença psiquiátrica
6. Hematológico: [ ] Não se aplica [ ] Anemia [ ] Sangramentos [ ] Manchas roxas [ ] Hemotransfusão prévia
Risco de perda sanguínea? (Adulto 600ml) [ ] Não! ]Sim
7. Genito- urinário: Não se aplica [ ] Possível gravidez [ ] Cálculo renal ( ) Insuficiência renal
8. Oftalmológico: ( \(Não se aplica ( ) Glaucoma [ ] Uso de lentes de contato
9. Alergias: (✗) Não ( ] Sim, [ ] Medicamentos [ ] lodo/contraste [ ] Esparadrapo [ ] Látex ou frutas: banana, kiwi [ ] Frutos do mar [ ] Ovo
10. Antecedentes de: [Não se aplica [ ] Cirurgias [ ] Anestesias [ ] Complicações anestésicas [ ] Complicações anestésicas em familiares
11. Hábitos: [ ] Não se aplica (✓ Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Drogas ilícitas [ ] DST
12. Em uso de medicações: [ ] Não [ ] Sim, Quais:
LOSANTANA / GRIENCE
13. Pescoço curto: [] Não (Sim
14. Abertura boca ≥ 3 polpas digitais: (✗Não [ ] Sim
15. Dentes: []Ausente ( ) Conservados ( ) Amolecidos Falhos
16. Teste de Mallampati
Classe 1-palato mole, fauces, úvula e pilares visíveis [
] Classe II - palato mole, fauces e úvula visíveis
[ ] Classe ill-palato mole e base da uvula visiveis
[ ] Classe IV - palato moje não visivel
✓ Normal
Flexão /extensão do pescoço: [Normal [ ] Limitada
Mandibula/queixo: { | Retrognata ( ) Prognata ✗) Normal
[ ]
Prótese dentária removível: Não [] Sim, [ ] Superior [ ] inferior
く
(Alterados, Justificar: VIVE MINUT
17. Exames complementares checados: ( ) Normals of Alterados, justificar.
Sinais vitais e antropometria:
PA:
Apx 80mmHg: FC:
10 bpm: FR: 17 irpm; Temperatura: 31 °C. Peso: 49 Kg; Altura:
ASA: [ 11 [ ] 2 ( 13 [14 (15 ( 16 ✗E
Observações:
ra: C
m: IMC
Dr. Nilton de A. Cerqueira Filho
Médico Anestesiologista
CRM: 52.43627-6
CPF: 769.480647-87
Carimban
Mily A. Cer