Bradesco
Saúde
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
08/11/2025
Dados do Beneficiário
17-Número da Carteira
770323042625010
10-Nome
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
2- No Guia no Prestador
3395202
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
126245257
5- Senha
JUCGRMO
Lidiane Cabral de Souza Monteiro
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora
00170313
13- Nome do Contratado
6 - Data de Validade da Senha
09/11/2025
8 - Validade da Carteira
9 Atendimento de RN
08/11/2025
N
11 - Número do Cartão Nacional de Saúde
Instituto de Medicina Nuclear E Endocrinologia Ltda
14 Nome do Profissional Solicitante
Diogo Freitas Fidelis
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
00170313
22 Caráter do Atendimento 23 - Tipo de Internação
24-Regime de Internação
2
|28 - Indicação Clínica
1
15 - Conselho Profissional
06
16 - Número no Conselho
52822493
17-UF
RJ
V.3.0
Atend.: 6153413
18- Código CBO
225285
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
21-Data sugerida para internação
Instituto de Medicina Nuclear E Endocrinologia Ltda
1
25 Qtde. Diárias Solicitadas 26- Previsão de uso de OPME
N
27 - Previsão de uso de quimioterápico
N
Hipóteses Diagnósticas
29-CID 10 Principal (Opcional) 30-CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional) 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Procedimentos Solicitados
34-Tabela
01 22
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Dados da Autorização
35 - Código do procedimento
10102019
36 - Descrição
Visita Hospitalar (Paciente Internado)
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
7
|42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
00170313
45 - Observação / Justificativa
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
Instituto de Medicina Nuclear E Endocrinologia Ltda
37-Qtd.Solic.
38 Qtd. Autoriz.
1
1
44 - Código CNES
2287285
46- Data da Solicitação
08/11/2025
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em: 08/11/2025 19:01:13
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SheilaM
WATE70103