amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
28/10/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020262379
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
061808466
Dados de solicitante
13-Código na operadora
290569
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
ANA PAULA FARIAS COSTA
6-Data de Validade da Senha
27/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 476886907seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
476886907
14-Nome do Contratado
CLAUDIA LOJA GONCALO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
491737
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
28/10/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-LL
05-L
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201104
26-Descrição
Ecoendoscopia Alta
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-
3- /L
4 - LU
5- /L
30- Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
37 Hora inicial
38 Hora final
a
:L
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
22
40201104
41 - Descrição
Ecoendoscopia Alta
a
a
a
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56 Data de realização de Procedimento em série
01 -
02 -
/LV/L
//L
58 Observação / Justificativa
Pedido: 476886907
59- Total de Procedimentos (RS)
.பப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 28/10/2025 07:46:33
Dra. Patricia Marques
CAM 52.715200
57-Assinatura do Benef
You Responsável
03-
04
//
05 -
06 -
/___/L
/_//L
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61- Total de Materials (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
1.0
27-Qtde.Solic 28-Qtde.Ast
1.0
92-Saúde Ocupacional
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
בבבבב
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc
46 Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
J.L
பட
பட
J.L
L.L
52 - Conselho
profissional
53 Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07 -
08 -
//L
I/L
09 -
V/L
10 -
ML
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
JU
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (RS)
ப
68- Assinatura do Contratado
има кошот соят
monios
Página: 1 de 1
Tiss v4.01.00