Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: SIRLANGE PEREIRA DA SILVA
Convênio: AMIL
CPF: 090-013-547-69
E-mail: ODAIR. Ni@GMAIL.COM_Data Nasc.: 0/107176
Idade: 49 anos Peso atual: 45
Já foi anestesiado antes? (✗) sim ( ) não.
kg.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia? PARTO
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim (X) não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
TRANSPLANTE REMAL
Tem pressão alta? (t) sim ( ) não.
É diabético? ( ) sim (✗) não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim (X) não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim (4) não.
É fumante? ( ) sim (✓) não.
Já teve pneumonia? ( ) sim (✓) não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (x) não.
Já teve hepatite? ( ) sim (X) não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? () sim ( ) não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
( ) sim () não. Qual?
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
SINVASTATINA - LOSARTANA ATENOLOL - ARRESOLINI NEO FOLICO
-
COMPLEXO B
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim (X) não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini