3 - Ficha de Anestesia
Perinatal
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
PAOLA MANOELA GONCALVES DA SILVA ANTELO
Nome Social:
Nascimento:07/08/1991-34a2m16d
Registro:1200252 Prontuario: 000213275
Filiacao1 CLEIDE GONCALVES DA SILVA ANTELO
SUL AMERICA/557-EXATO - Sexo F
Entrada: 23/10/2025 - Hora: 05:01
GINECOLOGIA E OBSTETR - Leito 604
Data: 23/10/25
Entrada na S. O.
13:20h
Início Anestesia
13:30
Início Cirurgia
13:40h
SEGURANÇA DO PACIENTE
Horário:
Horário:
Uso prévio de antibioticoterapia
Termo de Consentimento Assinado
Dose: Via:
Dose:
Via:
FICHA DE ANESTESIA
Local: CENTRO CIRÚRGICO (SALA 10
Término Cirurgia Término Anestesia
14:30L
14:15
MED, PRÉANESTÉSICA
OMPANão Sim
Farmaco/Dose:
Hora:
Efeito Satisfatório:
Sim Não
Via
☑ Paciente Identificado e Avaliado antes da Indução
Equip. de Anestesia e Acessórios Checados
Antibiótico profilático Não Sim:,
Repique Antibiótico ☑Não ☐ Sim:
Alergias Não Sim: DRAMIN
AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO
Temperatura: 36 Peso: 93kg ASA:
FC: 95bm PA: 120x40 Sp02: 977.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO/DIAGNÓSTICO
Diagnóstico/Indicação Investigação de Infertilidade
Procedimento proposto VIDEOHISTCROSCOPIA
Procedimento realizado PROPOSTO
Sedação
Monitorização
Geral
TÉCNICA ANESTÉSICA
Regional - Neuroeixo
Urgência: Sim Não
Regional-Periférica
EOG SpO2 ETC02 PANIPAI Temperatura BIS
Local
Andee de Gases TNM ETE
Acesso(s) Venoso(s)
Outro:
1-L
Prévio SO
2-Prévio S.O.
Dificuldade de Punção
Periférico
Central-Local MSD
Cateter: 2G
Periférico
Central - Local:
Cateter:
Não Sim
Via Aérea
Suplementação 02 2(CN)
Máscara Facial
Cânula Oro/Nasofaring
NA OT
INT C/Bal. S/Bal.
Intubação Dificil: Não Sim
Tubo Traqueal.
Laring. Direita
Máscara Laringea,
Cormack - Lehane
Grau:
TOT
Videolaring.
Broncofibroscópio
12 3
4
Técnica Regional Peridural Raquianestesia ☐ Periférica..
INTERCORRÊNCIAS - OBSERVAÇÕES
NA
PARAMETRIZAÇÃO DE ALARMES DO MONITOR (Marque se optar por parametrização padrão)
Parâmetros
Padrão
Parâmetros
estipulados
pelo anestesista
PA Sist.
PA Dias.
FC
EtCO2
90-180 mmHg 40-110 mmHg 40-120 bpm 25-55 mmHG
Obs: Caso não seja selecionado o padrão os novos parâmentros devem ser preenchidos.
Cirurgião: Dr.Buno Paz.
1º Anestesiologista:
EQUIPE MÉDICA
Assistente(s):
Sp02
> 90%
Temp
35-37,5°C
02ATIA
2º Anestesiologista:
Dr. Tales S.CF.Pires
Medice Anesiologista
CRM-6121469-1
55993
Anestesiologista
Assinatura e Carimbo