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Guia de Solicitação de Internação
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a LGPD)
1- Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
23/09/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
954460077909027
50-Nome Social
10-Nome
3-Número da Gula Atribuido pela Operadora
123850203
5-Senha
JQTBME8
VICTOR HUGO PESSOA INDIANO SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
88811
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
PRONTOBABY
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
496500
17-UF
RJ
18-Código CBO
63 MEDICO UROLOGISTA
14-Nome do Profissional Solicitante
Carlos André Bueno Klojda
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
20 Nome do Hospital Local Solicitado.
PRONTOBABY
AIS
em as s
junto à
se entic
88811
PESSO
de pr
m: ope
icas
ou no
fiden
22-Caráter do
23-Tipo de
2
ELETIVO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
14/09/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde, Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
DN:: DC: DA:: :: P:: GR:: A:; UTI: N; RV: N; OBS: EXECESSO DE PREPUCIO E INFECÇÃO DE REPETIÇÃO
28-Indicação Clinica
amer
MEN
alar,
ntro
egr
nta
29-CID 10 Principal
E990
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
dis
Procedimentos ou Hens Assistencials Adicionais
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36-Descrição
37-Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
16
31206220
POSTECTOMIA
1
1
16
31206212
PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL
1
16
31206182
16
31206174
PENIS CURVO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO
PARAFIMOSE-REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA
1
1
1
1
P
Gerado em: 24/09/2025 09:48