amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira
918955823
Dados da solicitante
13-Código na operadora
277638
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D. hasc. 19/06/1968
(21) 98545-2110
3-Número da Guia Principal
S-Senha
EX2025020540240
9- Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Items Assistenciais Solicitados
14-Nome do Contratado
10-Nome
TELSON CABRAL DO NASCIMENTO
EDISON DE ALMEIDA HEREDIA JUNIOR
-Data de Valldade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 477529550seq001
7-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
477529550
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
362400
18-UP
RJ
19-Códign CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E/Ou Citologia
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Salicitaçan
31/10/2025
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202038
26-Descrição
02-LU
03-L
04-LL
05-L
Dados do contratado executanty
29-Código na Operadora
10364102
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1|_|_|_LH
2-LLLLL
3-LLLLLL
4-ULULL
5-LLLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Salic.
1.0
23-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora Inicial
38-Hora final
LL
LLL
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202038
| 22
41-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E/Oч Ci
42 - Qrde.
1.0
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
LIL
a
LL: L
டப
LLL
LUL
8 L L
aLL
Identificação dots) Profissionalis) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento en série
01-LL
02-
58- Observação/Justificativa
Pedido: 477529550
59. Total de Procedimentos (R$)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 08:13:26
51-Nome do profissional
03-LLLLLL
04-ALL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
05-L
06-IL
62-Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
53-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLLLL
08-LLLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
09-LLLL
10-LLLLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
65. Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00