amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
089081723
8- Nome
3- Número da Guia Referenciada
GEORGIA PEIXOTO BECHARA MOTHE
Dados do Profissional Solicitante
9- Nome do profissional solicitante
SUELLEN MONTEIRO PEREIRA
Dados da Cirurgia
12 Justificativa Técnica
Endometriose
29 Nome Social
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4 - Senha
202500622563
5- Data da da Autorização
22/10/2025
10- Telefone
2227371500
2 - No Guia no Prestador 473660700-1
6- Número da Guia Atribuído pela Operadora
473660700
11 - E-mail
OPME Solicitadas
13- Tabela
14- Código do Material
21- Registro ANVISA do Material
1-00
19381746
15- Descrição
22- Referência do material no fabricante
⚫ Trocarte Óptico Versaone sem Lâmina Padrão com Cânula de Fixação 11 mm
1
2.0
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18- Valor Unitário Solicitado
19- Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
23- N° Autorização de Funcionamento
146,48
2
146,48
10349000502
ONB11STF
2-00
19060699
10349000389
* Trocarter Versaport Bladeless Transparente com Válvula Luer Lock Longo 5 x 100 mm
ONB5STF
1
2.0
155,10
2
155,10
3-19
72547588
Disparador para Grampeamento Signia
1
1.0
819,00
1
819,00
10349000584
SIGPSHELL
4-00
19262432
Manipulador Uterino Laparoscópico Grande 34 x 323 mm
1
1.0
988,50
1
988,50
80533420020
MA05LP
5-19
70287317
Grampeador Série Eea Dst 28 mm x 4,8 mm
1
1.0
1089,00
1
1089,00
10349000267
EEA28
6-00
19318861
10349000296
Carga para Grampeador Endo Gia Universal com Tecnologia Tri-Staple Marrom 45 mm
EGIA45AVM
1
3.0
S
560,00
3
560,00
24 Especificação do Material
25 - Observações / Justificativa
RETIFICANDO: ELETIVO SEQ || CODIGOS AUTORIZADOS| CODIGOS 31102506, 31307191 TROCADOS - SEM COBERTURA NO ROL DA ANSI CODIGOS 31102298, 31307051 INDICADOS - COM COBERTURA NO ROL, COM A RESSALVA DE QUE SERÁ REALIZADO POR VÍDEO] MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 PINÇA
67954766 CLINICA GERAR|| Fornecedor: Suprimed - RJỊ Nacional Comercial - SP (Santana de Parnaíba)] Nexx Spine - RJ
ULTRASSONICA ACE SEVEN 01 MANIPULADOR UTERINO 02 TROCATER 05MM 02 TROCATER 11MM] 01 CRAMPEADOR CIRCULAR (29 E 33 - DISPONIBILIZAR TAMANHOS 01 GRAMPEADOR ECHELON 03 CARGAS DOURADAS 01 BARREIRA ADHESION STP 3G. / Valor total negociado dos honorários: R 31.800,00 Prestador executante:
26- Data da Solicitação
08/10/2025
Impresso em 30/10/2025 09:12:43
27- Assinatura do Profissional Solicitante
Fornecedor: Macional
Data 3011025
Pagto:
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 2
Fornecedor: Nexx
Data 30/10/25
Pagto: dirit
شكنة
Fornecedor: Suprimed
Data 30/10/25
Pagto: Chrito
Tiss v4.01.00