acil
Registro ANS
355097
3- Número da Guia Principal
4- Data da Autorização 5-Senha
28/10/2025
Dados do Beneficiário
202500634684
7- Número da Carteira
085815860
50-Nome Social
03/11
ZAP
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2-No Guia no Prestador
473664621seq001
6-Data de Validade da Senha
27/12/2025
10 - Nome
JEROD DE OLIVEIRA CARVALHO
Dados do Contratado Solicitantu
12-Código na Operadora
10423672
14-Nome do profissional solicitante
IGOR TAVARES RANGEL
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10423672
13 - Nome do contratado
HOSPITAL DR. BEDA
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
1101803
17-UF
RJ
18 - Código CBO
225270
21-Data sugerida para internação
16/10/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
1
N
28-Indicação Clínica
SEGUE EM ANEXO.
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29 CID 10 Principal (Opcional)
30-CID) 10 (2) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
31 CID 103) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
5909
2
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30729041
36-Descrição
Artrodese De Tarso E/Ou Médio Pé - Tratamento Cirúrgico
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30728070
Artrotomia De Tornozelo - Tratamento Cirúrgico
1.0
1.0
3-22
30728177
Pseudartroses Ou Osteotomias Ao Nível Do Tornozelo - Tratamento
Cirúrgico
1.0
1.0
4-22
30731127
Tenoplastia De Tendão Em Outras Regiões
1.0
1.0
5-22
31403239
Microneurólise Única
1.0
1.0
6
7-
8-
9-
10-
11-
12-1
Dudos da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
16/10/2025
40 - Qtde. Diarias Autorizadas
1
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
10423672
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
45-Observações/Justificativa
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
31
44 - Código CNES
2287285
Pedido: 473664621 Para evitar problemas nu pagamento da couta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares pars
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento,
46 - Data da Solicitação
08/10/2025
Impresso em 30/10/2025 09:29:56
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsá
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Página: 1 de 1
Tiss - v4.01.00
Médico Ciente
30/10/25