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12-Atendimento a RN
N
amil ☑
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
18/10/2025
Dados do Beneficiariu
8-Número da Carteira
093127878
Dados do solicitante
13-Código na operadora
64081753
15-Nome do profissional solicitante
ALINE VALES WHATELY
3-Número da Guin Principal
5-Senha
EX2025019613457
19-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Fracedimientos au Tiens Assistencials Solicitadas
21 - Caráter do Atendimento
24-Tabela
22-Data da Solicitação
14/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303188
Pedir DIU mirena
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10- Nome
LUCIANA PIRES FRANCO
14-Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
6-Data de Validade da Senha
17/12/2025
89 Name Social
2- N° Guia no Prestador 474632383seq002
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
474632383
16-Conselho profissional
17-Número no Conselho
CRM
732680
18-UF
RJ
19-Código CBO
225250
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
endometriose, avaliação endometrial.
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomectomia, Polipectomia, Metroplastia, Endometrectomia E Ressecção De Sinéquias
90-Indicador de Cobertura Especial
01-22
02-
03-L
04-L
05-LI
Dados do contratado executante:
29-Código na Operadora
64081753
Dados do Atendimento
32-Tipa de Atendimento
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
9682554
91-Regime de atendimento
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
02
Dados da Execu
cedimentos e Exames Realizados
45 - Fator Red. /
36 - Data
37-Hora inicial
38 - Hora final
1 -
a
22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
31303188
41 - Descrição
Histeroscopia Com Ressectoscópio Para Miomect
42 - Qtdc.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
Acresc.
2-
-L
a
3-LL
a
4-LL
a
5-L
L:
a L:L
בבבבב
Identificação da(s) Profissional(ts) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
1
0
64081753
64081753
333
51-Nome do profissional
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
52 - Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
6
6
5200607790
5200607790
RJ
RJ
22.
55 - Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-LL
58-Observação / Justificativa
03-LVL
04-LLL
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-4
07 -
08 -
09-1
10-VL
Pedido: 474632383 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO SEQ. 1 | CODIGO APROVADO | MATERIAL AUTORIZADO INCLUSO NO PACOTE, 01 PINÇA MOURA OZOM | ANEXO SEQ.1
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
62- Total OPME (RS)
61-Total de Materials (R$)
LIKT
67- Assinatum do beneficiário ou Responsável
63- Total de Medicamentos (RS)
64- Total de Gases medicinais (R$)
68- Assinatura do Contratado
65-Total Geral (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 21/10/2025 09:39:33
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Tiss-v4.01.00