NORTE DOR
HOSPITAL
MARIA HELENA DOS SANTOS
Nome comple NSocial:
Naso 23/05/1948 Idade: 77a5m
Data de nasci Filiacao: HILDA MENDES DOS SANTOS
Ent: 31/10/2025 Hora. :11:41
Sexo: M SAUDE PETROBRAS/SAUDE P
Pront 005592262
Leito/Andar:
Se a 2550737
Sexo: F
Leito: 337
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PROPOSTO: TREVASCULARIZAÇÃO DO Miocansio
PESO: So
A: Ass uu
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
kg
ASA:
JEJUM: >84
ANAMNESE
SIM
NÃO
OBSERVAÇÕES
HAS
DOENÇAS RESPIRATÓRIA
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
DOENÇAS HEPÁTICAS
DOENÇAS ENDÓCRINAS
لا
L
AVEi (2024)
ANEMIA
si neficios tockis
TO EXTME
DM
Medicamentos em uso: ☐ Não ☐ Sim-Qual(is)? AAS / Cipizon / ADipEPT / ANCODIPINO/
BENICAL/CLONAZEPAM / BISOPROLOL/ APRESOLINA.
Exame físico: ☑ Sem alterações
Alergies Ne
✓ Não
Alergias Não Sim Qual(is)?
Cirurgias prévias: ☐ Não ✓ Sim Qual(is)? CESARIANA | CAZE
Intercorrências anestésicas: ☐ Nao ☐Sim Qual(is)?
Exames complementares (Preencher, caso alterado): 46 11,9 | H+ 37,4| LevCO 5800/P/q 32zmil
99/0621 No 136\u56/PTT 247" | iNn 1,0
ECOTT: FUNÇÃO BIVENTRICULAR PRESERVADA;
MENCANES. I'M MENINA; JAO LOVE
,
Preditores via aérea difícil? ✓ Não ☐ Sim Qual?
Mallampati 4☐ 2 ☐ 3 4
□2 4
AUSÊNCIA ACCENAÇÕES SEG-
* PROVESE Superior
8
Perda sanguínea estimada > 500ml? ☐ Não - Sim
Medicação pré-anestésice? ☑ Não ☐ Sim Qual?
Observação: 74:31/10/2025
CATE: TCE LIVINE; DA 60% PROVINAL; E GRAVE E DIFUSA Mist;
My GRAVE 1/3 MERO; CO 60% Origori, DP GRAVE MEMÒ
Data: 12/11/2025
B
Marcella M. Bellini
Médica Anestesiologista
CRM 52 105017-6/RQE 44857
Carimbo e assinatura