C
961
08:14
Registro: 2869905
LT3 NACIONAL Data Entrada: 13/11/2025
Convênio: GRUPO AMIL HS (AMIL PLANOS, MEDIAL, ONE HEAT MI
Nome: SONIA DE
S
AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
(
SPIT
Cirurgia/procedimento:
гини
(Preen HOSPITAL SAMARITANO
Registro:2869905 Lelto: EC11
Nome (Nome do Paciente: SONIA DE SOUZA
Data Nasc.: 14/07/1952-73 anos sexo: F Dt Ent.: 13/11/2025 Hora Ent. 08:05
Nome (Prontuario: 000443961 CPF: 48308440744 Dt Alta:
Hora Alta:
Data de
Convenio: 032-GRUPO AMIL HS (AMIL PLANOS, MEDIAL, ONE HEALTH, LINC
Matr: 078964792 Senha: 202500614381
Data de Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro CRM: 52.45168-9/RJ
Nome
Lateralidade
N
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
FC
Jejum (hs):
Avaliação ASA
364
154
1028
80
Sólido:
Líquido:
hs of
hs V
all of
Cárdio- circulatório
Insuficiência Cardíaca
□ Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
Dependência O,
Apnéia do sono
Outras:
Direito Esquerdo Não se aplica
Dor
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Negativo
Neurológico
☑Negativo
Valvulopatia
Convulsões
□ AVC
DVI DEO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Endocrinológico
Diabetes tipo:
☑Negativo
Hipertensão
Arritmia
Dormência / Fraqueza
Cefaléia
Patologia da Tireóide
Outras:
Gravidez:
Sim Não
Idade gestacional:
semanas
Negativo
Asma
Renal
Insuficiência renal
Negativo
Diálise
□DPOC
Litíase Renal
Outras:
Câncer
Negativo
Radioterapia
Outras:
PON
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágico
Vômito/Diarreia
Outras:
Infeccioso
□HIV
Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
✓ Negativo
Gastrite/Úlcera
Cirrose
Hematológico
Transfusão prévia
Plaquetopatia
Outras:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
ALGU□ Quimioterapia
Outras:
Hábitos sociais
Negativo
Coagulopatia
□ Álcool
□ Anemia
□ Tabaco:
Outras:
Negativo
Drogas
Cigarros/dia:
✓
Negativo
Músculo esquelético
Negativo
Resultados de exames
Sem exames
Dor lombar
Artrite
Hb:
Ht:
Plaquetas:
□ Outras:
U:
Glicose:
✓ Negativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Respiratório:
Outros:
Neurológico:
RX Tórax:
Regional:
Outros:
Medicação
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
Na
рик бу
Via aérea
História de via aérea difícil: Sim Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Sim Não
□ Sim Não
Sim Não
cm
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
Pornice
othho
Distância esterno/mento:
Mallampati: I
Avaliações:
Prescrição préanestésico
Hora
Medicamento
Via
Executante
Data: 13 11,25 Hora:
Versão 004/2016 - 178687
ECG:
Ecocardiograma:
Solicitações
Sangue: □ Sim✗Não UTI: □ Sim Não
Comentário sobre achados
Planejamento anestésico
MARCO AURELION GONCALVES
MEDICO
CRM 5261384-0
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
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MÉDICOS