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2-N" Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
23/10/2025
3- Número da Gula Atribuído pela Operadora
124907291
5-Senha
J7S6F28
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
774770021806003
50 - Nome Social
10 - Nome
JONAS MAFRA OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
327417
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
14 - Nome do Profissional Solicitante
Diego Alonso Bucci
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
327417
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1039776
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
22- Caráter do
ELETIVO
18 Código CBO
63 MEDICO UROLOGISTA
21 Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
23-Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clinica
DN: DC: DA; ; P: GR: A UTI: N, RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31205020
31205070
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
09/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45-Observação/Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL REDE NAC FLEX (102)) MED(MATERIAL ACESSÓRIO CIRURGIA, JUSTIFICAR EM CONTA HOSPITALAR.
AUTORIZADA) FIN(s/acomp)
46-Data da Solicitação
08/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
☑
48- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
over
Alles
37 Qtde. Solic
38 Qtde. Aut.
2
2
1
1
44- Código CNES
- SOLICITAÇÃO
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 10/11/2025 07:36