SulAmérica
1-Registre ANS
006246
4-Data de Autorização
-Numero da Guia Principal
-Senha
Dados do Beneficiário
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2-No Guia no Prestador 00000000000000007229
-Data de Validade da Senha
Numero da Guia Atribuido pela Operadora
Validade da Carteira
80 Nome Social
-Numero da Carteira
55788888487392770020
10-Nome
TATIANA BRAGANÇA ATHAYDE SOUTTO MAYOR
Dados do Solicitante
3-Codigo na Operadora
TATIANA BRAGANÇA ATHAYDE SOUTTO MAYOR
14-Nome do Contratado
RODRIGO VIANNA E VILHENA DE CARVALHO
10-Conselho 17 Numero no Conselha
Profissional
18-UP
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
06
52627445
RJ
15-Nome do Profissional Solicitante
RODRIGO VIANNA E VILHENA DE CARVALHO
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Rens Assistenciais Socilitados
21-Carater do 22-Data da Solicitação
Atendimento
23-Indicação Clinica
يك
24-Tabela
25-Código do Procedimento
ou Rem Assistencial
1-
98
26-Descrição
64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Dados do Contratado Executante
28 Codigo na Operadora
24433672000159
Dados Atendimento
30 Nome do Contratado
GASTRO CLÍNICA ESBERARD SOCIEDADE SIMPLES
32-Tipo de Atendimento 33 Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
05
9
34-Tipo de Consulta 35-Motiva de Encerramento de Atendimento
05
91-Regime de Atendimento 92-Saúde Ocupacional
01
39-Tabela 40 - Codigo do Procedimento
41-Descrição
64602532 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Dados da Execução/Procedimento e Exames Realizados
38-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
13/11/2025 13:40 : 98
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq Ref 40-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
01
12
■ 10208345795
51-Nome do Profissional
MARIANA GOMES CABRAL
56 Data de Realização de Procedimento em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
58 Observação/Justificativa
+
5-
62-Total de OPME (RS)
63 Total de Medicamentos (RS)
0,00
0.00
67-Assinatura do Beneficiario.ey Responsável
59-Total de Procedimento (RS)
60-Total de axas e Aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
529,36
0,00
60-Assinatura do Responsável pela Autorização
(V13-21 V4.0/JULIANA
0000092280
12 Atendimento a RN
N
90-Indicador Cobertura Especial
27-Olde. Solic 28-Cilde. Aut
بكيفيق
001
31-Codigo CNES
7965206
47-Valor Tola (RS)
529,36 529,36
42-Olde.
43-Via44-Tedia Pator Red/Acrese.48 Valor Unitaria (RS)
001 100
52 Conselho 53-Numero no Conselho
Profissional
54-UP
56-Código CBO
06
52852031 RJ
225165
0,00
10-
64-Totalde Gases Medicinais (RS)
85-Total Geral (RS)
0,00
529,36
63 Assinatura do Contratado
Mariana Cabral
Gastroenterologista
CRM 5285203-
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