HOSPITAL
BALBINO
Nome : MANOELA TEIXEIRA LOPES
Nome Social
Filiacao:QUITERIA MARIA DA SILVA
39 anos
Nasc.: 20/03/1986
1
-
Sexo: F
Regi :5023833 Pront: 000176134
Entrada: 06/11/2025 -21:23
Leito:207
Conv.: SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
5023833
CHECK LIST DE SEGURANÇA CIRÚRGICA
ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRÚRGICO / HEMODINAMICA Hora de saída do setor de origem: 50
SETOR DE ORIGEM
Data:
Telefone: ( ) 21-980136+144
3. Não Crítico (Enfermeiro ou Téc. de Enf.)
Nível do Transporte: ☐ 1. Crítico (Médico +Enfermeiro) _ 2. Semi-Critico (Médico+Enfermeiro) 7 3.
Jejum: Sólidos: Desde 06:30 Liquidos: Desde 06:30
Nome do Paciente: MONOELA t.
Pulseira de identificação: A Sim ☐ Não
Cirurgia / Procedimento: LAPARATONIA
Quarto / Box:
☐ Sim ☑Não
CO PRI
Prontuário Completo: ☑ Sim ☐ Não
Registro: 5023833
207
Exames em anexo:
Cirurgião:
Termos de Consentimento assinados:
✓ sim
☐ Não
Precaução:
☐ Sim ☑Não Tipo:
Marcação de lateralidade:
Em uso de Próteses (Dent./Aud.),Adornos e Roupas Intimas: ☐ Sim ☑Não
☐ Direita ☐ Esquerda ☐ Cervical ☐ Dorso ☑ N/A
☑N/A
Tricotomia: ( ) Sim (→) Não
Alergia:
✓✓ Queda
outros:
Romulo Maciel
Morbidades:
Hipertensão
Cardíaco
outros:
☐ Sim ☑ Não. Se sim, alergia a:
Riscos: Alteração do Sensório
_ Broncoaspiração
☐ Diabetes obesidade
Sinais Vitais: FC: 89 bpm PA: 110, +0 mmHg FR: 16 irpm Sat02: 100% Tax: 36. Enfermagertécnico de Enfermagem
to
COFFEE) 159-52
ADMISSÃO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO/HEMODINAMICA Hora de admissão no Centro Cirúrgico/Hemodinâmica: 15:00
HEMODINÂMICA
C.CIRÚRGICO /
Cirurgia / Procedimento:
Laparotomia exploradora Curler Helio Junior
Termos de Consentimento assinados: Sim ☐ Não
Precaução: ☐ Sim ✓ Não. Tipo:
Alergia: Sim
Não. Se sim, alergia a:
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA / SING-IN
Confirmado nome do paciente e data de nascimento.
Confirmado o tipo de procedimento.
Checagem do equipamento de Anestesia.
Cirurgião:
Ausência de Próteses (Dent. /Aud.), Adornos e Roupas Intimas: ☑ Sim ☐ Não
ASA:
LVI DE
Tipo de anestesia:
☐
Bloqueio
☐ Local
Geral
Raqui / Peri
☐ Sedação
☐
Sem anestesia.
1
☐
☑
Marcação de Lateralidade: Direita ☐ Esquerda ] Cervical ☐ Dorso ✓ N/A
Enfermagem:
Ana Rorane
Hora de início da Anestesia: 15:20
Risco de Perda Sanguínea > 500ml
✓ Não ☐ Sim >>>>>> Acesso Venoso Adequado.
Reserva de Sangue / Hemoderivados:
Quantas?
Antibióticoprofilaxia:
Não
Sim
Qual? Refazol
Não ☐ Sim
Hora? 15:30 kepique? ☐ Sim ☑ Não Hora:
DEMARCAR NO DESENHO A LATERALIDADE
DORSAL
LADO
ESQUERDO
LADO
OMREITO
FRONTAL
LADO
THRITO
LADO
ESQUERDO
DEFINIÇÃO DE LATERALIDADE E MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
A demarcação deve obrigatoriamente ser feita ANTES DA ENTRADA DO PACIENTE NA SALA OPERATÓRIA e antes da administração de
qualquer medicação sedativa, preferencialmente na unidade de origem. Deve-se utilizar marcador padronizado (caneta dermatológica, no formato
de alvo, sendo sinalizado por dois (2) círculos circunscritos). Caso paciente não esteja consciente, deverá ser solicitada a participação de um familiar
no ato da marcação. Se a participação do paciente e do familiar não for possível, o médico deverá realizar a demarcação do sítio e descrever o fato
no prontuário. A demarcação de lateralidade deve seguir o padrão padronizado, o símbolo adotado pela Rede D'Or é tipo "ALVO", conforme figura
baixo: