GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da carteira
901001822060309
50-Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
7212768
5-Senha
6547887
2 - N° Guia no Prestador 7212768
6-Data de Validade da Senha
02/02/2026
8-Validade da carteira
LUL
9-Atendimento a RN
N
10-Nome
ALEXANDRE TAVARES COELHO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
17074592
14-Nome do Profissional Solicitante
DORA MANNARINO
13-Nome do contratado
Hospital American Cor Ltda
15 Conselho Profissional
6
16 - Número no Conselho
52521281
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
17-UF
RJ
18-Código CBO
225125
21 - Data sugerida para internação
29/10/2025
22-Caráter do Atendimento
1
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação 25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
1
26-Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
28-Indicação Clinica
COLONOSCOPIA EVIDENCIOU PÓLIPOS INTESTINAIS DE ALTA COMPLEXIDADE QUE NÃO PUDERAM SER RESSECADOS
29-CID 10 Principal
30 - CID10 (2)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
01-null
40202542
02-null
40202666
03-L
04
05-
06-
07-
08-
09-1
10-
11-
12-L
EEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
29/10/2025
42-Código na Operadora /CNPJ autorizado
ப
31 - CID10 (3)
32 - CID10 (4)
L
33-Indicadação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
36-Descrição
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)
Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
001
001
001
001
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
41-Tipo da Acomodação Autorizada
EEEEE
44-Código CNES
LLL
45-Observação / Justificativa
Procedimentos validados conforme análise da documentação em anexo. || Materiais encaminhados ao SISGEAP para cotação e análise de pertinência técnica e cobertura.A Geap informa que sua
solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico
com descrição do quadro clínico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biópsias) que justifique a realização do procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará
glosa técnica parcial ou total.
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
23/10/2025
TopDown-Versão -1.5-Impressa em 12/11/2025 13.37.53
Tiss-v4.01.00