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2 N° Guía no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-
- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
03/11/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125868768
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
774912030430000
50 Nome Social
5-Senha
JTJUW69
10 - Nome
GUSTAVO DIAS GARCIA SANTOS
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
425311
6- Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL SAMARITANO BARRA
14 Nome do Profissional Solicitante
THIAGO TEIXEIRA CAZARIM
Dados do Hospital / Local Solicitado/Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
425311
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
52911623
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL SAMARITANO BARRA
18 Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
21 Data Sugerida para Interação (Real)
11/11/2025
22 Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
2
26 Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; : ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: em anexo -
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30733073
30733057
30733049
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
31/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
LIGAMENTO CRUZADO ANT OU POST - VIDEOARTR JOELHO
MENISCECTOMIA 1 MENISCO - PROC VIDEOARTR JOELHO
OSTEOCONDROPLASTIA - VIDEOARTROSC JOELHO
1
1
1
1
1
1
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
44 Código CNES
-
45 - Observação / Justificativa
- ADM(REDE NACIONAL PLUS (30) - ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
46 Data da Solicitação
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
30/10/2025
Gerado em: 10/11/2025 10:16