Formulário de Agendamento
Médico Cooperado: ( ) Sim (X) Não
Telefone de Contato (Clínica/Médico): 21 2496-1161
E-mail para Contato (Clínica/Médico): INTERNACAOTIJUCA.AOC@OUTLOOK.COM
Nome do Paciente: Marli Da Silva Fonseca
Convênio: GEAP
Sexo: FEMININO
Data de Nascimento: 23/02/1949
CPF: 997.103.747-53
Identidade:
Endereço: Estrada dos Bandeirantes 14000
Cep: 22410-002
Telefone: (21) 973195793
Cirurgião: DR HENRIQUE MONTEIRO LEBER
E-mail:
Especialidade: CATARATA / RETINA
Olho: (X) Direito () Esquerdo (Se ambos, marcar os dois)
Data do Procedimento: 10/11/2025
Horário da Cirurgia: 16:20 H
Código do Procedimento Principal: 30306027
Peso do(a) Paciente:
Tem OPME: () Sim (x) Não
Fornecedor Autorizado:
CTI: ( ) Sim (x) Não
Reserva de Sangue: ( ) Sim (x) Não - Outros:.
Arco Cirúrgico (Raio X): ( ) Sim (x) Não
Aparelho de Vídeo: ( ) Sim (x) Não
Microscópio: ( ) Sim (x) Não
USG: () Sim (x) Não
Tem Alergia: ( ) Sim (x) Não - Qual tipo de Alergia?
Em caso de cirurgia particular favor informar quantidade de dias de internação:
Quarto:
CTI:
ATENÇÃO:
- É necessário ter em mãos as guias de Internação original sem rasura, carimbo e assinatura do médico,
referente ao procedimento cirúrgico, assim que paciente dá entrada na internação.
O formulário deve estar preenchido, sem rasuras, abreviações ou faltando informações necessárias
para o agendamento.