Bradesco
Seguros
2 N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
12/11/2025
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
126418000
5-Senha
JULUQCO
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
770171055760004
50 Nome Social
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
10 - Nome
GABRIELLE PIRES ANDRADE DE SOUSA
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
421910
14 Nome do Profissional Solicitante
RAPHAEL RODRIGUES CORREA
13 Nome do Contratado
HOSPITAL SAO LUCAS
15 Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
5201192388
17-UF
RJ
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
421910
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL SAO LUCAS
22 Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
18-Código CBO
287 MEDICO CIRURGIAO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
12/11/2025
23-Tipo de
2
24- Regime de Internação
HOSPITALAR
•
25 Qtde. Diárias
5
26-Previsão de uso de OPME
27- Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; 1: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: PERFURAÃÃO INTESTINAL BLOQUEDA -
29 CID 10 Principal
T184
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
16
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
10104020
10104011
31009352
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
12/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
AT. INTENS. UTI GERAL OU PED. PL. 12 HS POR PCT
ATEND DO INTENSIVISTA DIARISTA POR DIA/PACIENTE
LAP EXPL BIOP/DREN ABSC/LIB BRID C/ OCLUS VIDEOLAP
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
ADM(REDE NACIONAL (0) - PL.-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
0
1
0
1
1
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
12/11/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 12/11/2025 21:49