ção Prévia de Procedimentos
de SP/SADT
SulAmérica
Saúde
dos da Solicitação
Código na Operadora
100000009801
N° da Guia
214501125
Senha
Referenciado
HOSPITAL CAXIAS DOR
No da Guia Principal
No da Guia no Prestador
88888473648530023
Data da Autorização da VPP
CNES
7244339
Data da Solicitação
30/10/2025
Data de Validade da VPP
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
CARLA ANDREA SANTANA R MOTA
Plano
CLASSICO
Carteira do Beneficiário
515 88888 4736 4853 0023
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
30/10/2025
Procedimentos
Data de Nascimento Sexo
20/11/1978
Feminino
Recém Nato
Não
Produto
515-ADESAO AMB E HOSP COM OBST
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
N°
Código
Descrição
1
64602532
COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
01
Qt. Qt.
Solic. Aut.
01
Motivo da Negativa
PCTE COM HM
2
64602559
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM 01
01
BIOPSIA
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
• É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
• Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
• Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 30/10/2025 15:18:47
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