mil
5-Senha
EX2025019289186
1-Registro ANS
826305
4-Duta da Artorização
14/10/2025
Dad de Beneficiária
Número da Carteira
416645569
Das de solicitante
B-Cidig na operadare
3870121
13-Nome do prefissional solicitante
3-Número da Gula Principal
9-Validade da Carteira
Dades de Selicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
ANDERSON GUSTAVO DE MELO FRAGA
FERNANDA BARATA DA CRUZ NUNES
6-Data de Valldade da Senha
13/12/2025
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 474712977seq001
7- Número da Gula Atribuido pela Operadora
474712977
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1054066
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20- Assinatura do Profissional Solicitante
21-Carisr do Atradimento
22-Data da Sollcitação
14/10/2025
23-Indicação Clinica
avaliação
24-Tabel
01-22
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
02-L
03-LU
04 ப
05-
de contratado executante
-Ciiga na Operadora
10106807
Dad de Atendimento
2-Tip de Atendimento
30-Nome do Contratado
BRUNO CORREA DE ANDRADE
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cabertura Especial
31-Código CNES
6269001
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Salic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
05
Execução/Procedimentos e Exames Realizados
·
1-LULU
2-LULUL
3-LLLL
4-LULU
5-LLLLL
37-1lora inicial 38 Hora final
a L ☐ 22
படப a L
39-Tabela 40 - Código de Procedimento
40202666
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-Vla
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
1.0
பட
LIL
a
LLL
LLU
LULU
a LLL
LILL
a L
cação des) Profissionalis) Executante(s)
Gran part
50-Código ns Operadora/CPF
Procedimento em série
03-LLL
04-LLL
01-LL
உ-டபட்ட
Pedido: 474712977
Total Procedition (RS)
பப
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário on Responsável
05-LLL
06-LLLL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
பூப
Ainara de Revel pela Autorização
Impressa em 14/10/2025 16:37:50
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura de Beneficiary on Responsável
on
do
Página: 1 de 1
52 - C'onselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UP
55-Código CBO
07-LLL
08-LLLLLL
781118
63- Total de Medicamentos (RS)
09-LLLLL
10-LLLLL
64-Total de Gases medicinais (RS)
65- Total Geral (RS)
ப
U
68- Assinatura do Contratado
Tiss - v4.01.00