SulAmérica
1- Registro ANS
006246
4- Data da Autorização
05/11/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
54588888489882710012
10- Nome
3- Número da Guia Principal
00579350
5- Senha
VICTOR RODRIGUES SOUSA
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
100000005506
15- Nome do profissional solicitante
PAULO ROBERTO BOSE XIMENES PEDROSA
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
9- Validade da Carteira
89- Nome Social
2- No Guia no Prestador
00579
6- Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
00579350
14- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
16- Conselho profissional
06
17- Número no conselho
1162896
18- UF
RJ
19- Código CBO
225320
20- Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
1
22 Data da Solicitação
05/11/2025 12:30
24-Tabela 25- Código do Procedimento 26- Descrição
ou Item Assistencial
23 Indicação Clínica
40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
12 - Atendimento a R
N
90- Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde. Solic.
28- Qtde. A
1
01-
22
02-
03-
04-
05-
31- Código CNES
3034984
Dados do contratado executante
29- Código na Operadora
100000005506
Dados do atendimento
30- Nome do Contratado
REDE DOR SAO LUIS S.A.
32- Tipo de atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
23
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
-
1
91-Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
01
36- Data
001- 05/11/2025
37-Hora inicial 38- Hora final 39-Tabela
12:30
40- Código do procedimento
41- Descrição
42- Qtde. 43- Via 44- Tec.
45- Fator Red./Acrésc. 46- Valor Unitário R$
47-Valor To
12:30
22
40202038
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU (
1
1
177.10
002-
003-
004-
005-
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-
5-
4-
6-
7-
8-
9
10-
58-Observação / Justificativa:
59- Total de procedimentos R$ 60- Total taxas e aluguéis R$
61- Total de materiais R$
62- Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
177.10
0.00
0.00
0.00
0.00
64-Total de Gases Medicinais (R$)
0.00
65 - Total Geral (R$)
177
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
67 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
White Rodos Sana
-
68 Assinatura do Contratado 05/11/2025
06.047.087/0010-20 - REDE DOR SAO LUIS S.A.