HOSPITAL
ICARAI HCSG
Hospital & Clínica
São Gonçalo
NOME
DATA
15/11/75
DATA DE NASCIMENTO ALERGIA
SEXO
(RM ( )F
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
Nega
FOLHA DE ANESTESIA
Paciente: 245493 - THIAGO SILVA BERNARDES
NASC: 09/11/1987 37 ANOS
ATEND: 29/10/2025-22:32:27
GRUPO AMIL BASICA
CLINICA MEDICA
Cirurgião: LEONARDO CORREA E CASTRO TAVARES
Cirurgia: INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO
Aviso: 94852.0
Atend: 911656.0
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
REVISÃO DE SISTEMAS (CARDIOVASCULAR, RESPIRATÓRIO, RENAL, NERVOSO E OUTROS)
AR: MV + SIRA
ACV RCR 2T
ABD:
У пос
SINAIS VITAIS PA:
MMII: sem edema on sineis de T. V.P
mmHg FC:
bpm
FR:
irpm
Sat02:
%
TAX:
Dor:
ANESTESIAS PRÉVIAS
☑SIM
✓ SIM ( ) NÃO
QUAIS?
CIRURGIAS PRÉVIAS
(XSIM ( ) NÃO
QUAIS?
TABAGISMO?
ETÍLISMO?
( ) SIM
( ) NÃO
( ) SIM
( ) NÃO
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
(X) NÃO
QUAIS?
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM
( ✗NÃO
>8#
PESO: 95
PESCOÇO: (NORMAL ( )CURTO
MEDICAMENTOS EM USO:
MALLAMPATI
CLASSE:
( )) || ( )||| ( )IV
ESTADO MENTAL: ucido
FLEXÃO/EXTENSÃO: (✓ NORMAL ( ) LIMITADA
Metformina
000
Cibes I
Class
Class IZX
Class IV
ÚLTIMA INGESTÃO ORAL:
DENTES: (✗CONSERVADOS ( )AUSENTES
( ) PRÓTESE
ESTADO FÍSICO
ASA:
( )1
☑II
( )||| ( )IV ( )V
( )VI
E
( )1
PORTE ANESTÉSICO (MAIOR PREVISTO)
( )2 ( )3 ( )4 (☑✓ 25 ( )6
( ) 7
( )8
EXAMES COMPLEMENTARES:
HT:
OUTROS:
HB:
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES:
GLICOSE:
URÉIA:
DOSE:
CREATININA:
SÓDIO:
TAP:
VIA:
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
local + Sedoão
Amertaria toist
( ) TRABALHO DE PARTO
G:
CLORO:
POTÁSSIO:
PTT:
EFEITO:
HORA:
( ) BOLSA RÔTA ( ) INDUÇÃO ( ) PARTO VAGINAL ( ) SULFATO DE MAGNÉSIO
P:
A:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
IDADE GESTACIONAL:
SEXO:
( ) MASCULINO ( ) FEMININO
HORA DO NASCIMENTO:
ATIVIDADE:
2
MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1( ) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
0( ) INCAPAZ DE SE MOVER
CIRCULAÇÃO:
24 PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1 ( ) PA ENTRE 20% E 49% MENOR DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
0( ) PA EM 50% DO NÍVEL DO PRÉ-ANESTÉSICO
CONSCIÊNCIA:
2
TOTALMENTE DESPERTO
1( ) DESPERTA QUANDO CHAMADO
0( ) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
2
RESPIRAÇÃO:
2 RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
1( ) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0( ) APNÉIA
CAPAZ DE MANTER A SaO2>92% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1( ) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER SaO2>90%
0( ) SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
O PACIENTE SÓ
DEVE TER ALTA,
DO AMBIENTE
CIRÚRGICO,
QUANDO
A SOMA DOS
VALORES FOR
IGUAL OU MAIOR
QUE OITO (8).
TOTAL:
ALTA RPA:
SIM ( )NÃO
HORA:
22:00
O APARELHO DE ANESTESIA,
OS EQUIPAMENTOS
DE MONITORAÇÃO,
A MESA CIRÚRGICA,
O ASPIRADOR
E TODOS OS DISPOSITIVOS
NECESSÁRIOS A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO
FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
Dr. Gustavo Simoes Barbosa
Anestesiologista
CRM 5297286-0
Assinatura e Carimbo