amil ☑
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
13/05/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Cartelra
087557802
50-Nome Social
3-Número da Gula Principal
5-Senba
202500273676
6-Data de Valldade da Senba
28/11/2025
10-Nome
JENNIFER KAMILE AMORIM RODRIGUES
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
14-Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
12332127
22-Caráter do Atendimento
1
2 N° Gula no Prestador
445013993seq002
8-Valldade da Cartelra
9-Atendimento a RN
N
13-Nome do contratado
RAFFAEL MARON
15-Conselho profissional
8
16-Número no Conselho
45636
17-UF
RJ
18-Código CBO
223268
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL ICARAI
21 Data sugerida para Internação
18/04/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qide. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
2
1
1
N
28-Indicação Clinica
DEFORMIDADE DENTOFACIAL
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29 CID 10 Principal (Opcional)
K07
30-CID 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CID 10 (4) (Opcional)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30208050
36-Descrição
Osteotomia Tipo Lefort I
37-Qide Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
2-22
30208025
Osteoplastia Para Prognatismo, Micrognatismo Ou Laterognatismo
2.0
2.0
3-22
30208033
Osteotomias Alvéolo Palatinas
1.0
1.0
4-22
30209021
Osteoplastias De Mandíbula
1.0
1.0
5-22
30208041
Osteotomias Segmentares Da Maxila Ou Malar
1.0
1.0
6- L
7-L
EEE
8-L
9-1
10-
11-L
12 L
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
18/04/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
12332127
45 Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL ICARAI
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
Pedido: 445013993 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo Impactar on liberação do seu pagamento. MATERIAL AUTORIZADO SOB FORÇA DE LIMINAR CUSTO OPERADORA: 01 PLACA SOB MEDIDA PARA MAXILA ESQUERDA 2.0 COM 11 PARAFUSOS 01
PLACA SOB MEDIDA PARA MAXILA DIREITA 2.0 COM 11 PARAFUSOS 01 PLACA MANDIBULA ESQUERDA 2.0 01 PLACA MANDIBULA DIREITA 2.0 01 PLACA MENTO 0.6-0.8 MM COM 4 PARAFUSOS 2.0 30 PARAFUSOS 1.6 X 5 MM
LOW PROFILE E AUTO TORQUE 26 PARAFUSOS 2.0 X 6 MM LOW PROFILE E AUTO TORQUE 06 PARAFUSOS DE BLOQUEIO AUTO PERFURANTES, 2.0 MM 01 BROCA 701 01 BROCA 702 01 PONTA PIEZO PARA CORTE
SERRILHADO 01 PONTA PIEZO PARA CORTE REDONDO 01 KIT DE IRRIGAÇÃO 01 PONTA DISSECTORA 01 ENXERTO BIO OSS 2GRAMAS 02 MEMBRANAS BIO GUIDE 30X40 MM 02 HEMOSTATICOS SUGIDRY 01 CIMENTO
MELMETA
46-Data da Solicitação
10/04/2025
Impresso em 12/11/2025 18:42:31
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00