amil
3-Número da Guia Principal
1- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
084367877
Dados de solicitante
13-Código na operadora
5 - Senha
EX2025020425333
9-Validade da Carteira
319105
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
29/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-
04
05
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1-L
2-
3-
5-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
JOAQUIM DE JESUS MARINHO
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2-N° Guía no Prestador 477276966seq001
7-Numers da Guis Atribuido pela Operadors
477276966
14-Nome do Contratado
JULIA DE CASTRO CORDEIRO
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
777102
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Am
Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
91-Regime de ates
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
12-Atendimento a RN
N
1.0
2-Saúde Ocupacional
LL
37-Hora inicial
38 Hora final
ப
ப
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec
45-Fater Red/
Acresc
46-Valor Unitario (RS)
47-Valor total (RS)
a
L
ப
ப
a :
ப
w
ww
ப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ப்ப்ப்பபடபப.
02 - ____.
58- Observação/Justificativa
Pedido: 477276966 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 03/11/2025 12:51:43
03-LL
04 - LபL
51-Nome de profissional
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-MLLLL
06 - LLM/LUMLLU.
60-Total de Tazas e aluguéis (RS)
61-Total de Material (RS)
62- Total OPME (RS)
67tura de cacficiaron Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselhe
profissional
53-Namere
07-LLL
08-LLL
09-டபப
10-LU
64Total de Gases medicina RST
Total de Medicamentes (RS)
LULU
Assinatura de Contratado
55-Código CBO
65-Total Garal (RS)
Dr. Ricardo bek
ORU: 02
Qastroenterolo
NdARCOD
03/11125
Tiss - v4.01.00