MÉDICOS
AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
69 1.63 11extu
HOSPITAL VITORIA
Registro:2868200 Leito: EC01
Nome do Paciente: EVELYN PEREIRA DE SOUZA
Dt Ent.: 11/11/2025 Hora Ent. 14:32
Data Nasc.: 18/05/1997- 28 anos Sexo: F
Hora Alta:
Prontuario: 000696452 CPF: 17575313788 Dt Alta:
Convenio: 034-GRUPO AMIL HV (DIX/AMILPLANOS/MEDIAL/ONE HEALTH/LIN
Matr: 087751628
Senha: 202500614458
Diretor Medico: Dr. Jose Eduardo C. de Castro
CRM: 52.45168-9/RJ
Huuuuuaiantana
Lateralidade
Cárdio- circulatório
□ Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
Outras:
Respiratório
PA
FC
Jejum (hs):
to
Sólido:
Líquido
Avaliação ASA
Leito:
Direito Esquerdo Não se aplica
loll'oll oIVL
Dor
hs V OVI OE 0/1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Negativo
Neurológico
Negativo
Valvulopatia
'Convulsões
AVC
Hipertensão
Arritmia
Dormência / Fraqueza
Outras:
Cefaléia
Negativ
Negativo
Negativo
Asma
Renal
Insuficiência renal
Diálise
ODPOC
Litíase Renal
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
✓ Nega
Gravidez: Sim Não
Idade gestacional:
Outras:
Câncer
Negativo
semanas
Negativo
□ Negativo
Radioterapia
Quimioterapia
Outras:
Hábitos sociais
Drogas
Cigarros/dia:
Dependência O₂
Apnéia do sono
Outras:
TGI/ Hepático
Refluxo Gastro-esofágica
Vômito/ Diarreia
Outras:
Infeccioso
□HIV
✅ Negat
Negativo
Gastrite/Úlcera
Cirrose
✓ Negative
Negativo
Outras:
Hematológico
Transfusão prévia
Plaquetopatia
□ Outras:
Kegativo
Negativo
Coagulopatia
Anemia
□ Álcool
□ Tabaco:
Outras:
Negativo
Músculo esquelético
✓ Nege
Dor lombar
Negativo
Artrite
Resultados de exames Sem exames
Hb: 13 Ht: 4
Plaquetas: 182
Outras:
Outras:
U: 2
C: C.x
Glicose: 2
Alergias
Negativo
Tipo/Agente:
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Reação:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Tipo/Agente:
Reação:
Respiratório:
Neurológico:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
Tipo/Agente:
Outros:
Reação:
ECG:
Ecocardiograma:
Medicação
Via aérea
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
História de via aérea difícil: Sim
Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
Sim Não
□ Sim Não
□ Sim
Não
Distância esterno/mento:
cm
Mallampati: IONOWON
Antecedentes anestésicos
(pessoais/familiares)
01 nata
Sup to planta
a
OL Alingdalectatury
Prescrição préanestésico
Avaliações:
Hora
Medicamento
Via
Executante
Solicitações
Sangue: Sim □ Não UTI: □ Sim □ Não
Comentário sobre achados
Planejamento anestésico
Hapi
Nogis