SulAmérica
Porn preenchiment de compes sambresde rester Manual de Orientação e Prestador.
-Registro ANS
3 Numero da Gula Principal
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- Guis no Prestador
6. Data de Valldado da Senha
7-Número da Guis Atribuldo pela Operadora
72/
4. Data da Autorização
Dados do Beneficiario
6-Senha
Valgade da
10-
28010.1638, 14 FZ Ana Maria da Cruz
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
15 Neme do Profissional Solicitanie
14- Nome do Contratado
De comes
Dados da Selicitação Procedimentos a Exames Solicitados
21-Cerster da 22-Date da Solicitação
Atendimento
لا
23. Indicação Clinica
Balbomo
16-Conselho
Profissional
17 Número po Conselhe
0206260.
11-Cartão Nacional de Sa
18-UF 19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitanta
alt do utmomtestinal, Badicio
Felipe Go
CRM/2720526
Felipe
27-Qide. Solic 21-C Aut
24-Tabels 25 Cooige do Procedimento
26 Desoricão
Diem Assistencial
$0.251082
Dados do Contratado Executante
20 Código na Operadors
Dades do Amandimento
30- Nome do Contratado
32-Tipo de Atendimento 33-indicação de Acidente (acidenta ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Dedos da Execuçla / Precedimentos Exames Realizados
30-Data
ماللانلا
HULL
لالالا
لا
37-Hore Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código de Procedimento 41-Descrição
பபபபப
பபாபட
பப
பப
اللال
ப
Identificato do(s) Profissionalis) Executante(s)
48-Seq Ral 49-Graw Part 50-Congo na Operadora/CPF
للناس
لبيد
50-Nome do Profissional
66-Data de Realização de Procedimentos em Série
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1.
LL
58 Observaglia/Justificativa
لايد
31-Código CNES
42-Qtdo.
43-Via 44-Tec. 45-Fator Red/Acresc, 46-Valor Unitária (R$)
Valor Total R$)
ليالا
ليالا
لالا
ليانا
بنانا
LL
LL
52-Conselho $3-Numero no Conselho
Profissional
النار
SUP 15-Codigo CBO
L
.
02 Total de OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
84-Total de Gases Madicinala (RS)
65-Total Geral (R$)
69 Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Texas e Aluguéis (R$)
01 Total de Materials (R$)
6. Assinatura de Responsival pela Autorisasis
87.Assinatura do Benefietário ou Responsável
G063 0652.0897-Padrão Ti99 3.01.002
PV Faloare the A
44-Assinatura de Contratado
Digitalizado com CamScanner
F