- Comunic
amil
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4
וכ
1-Registro A
326305
3-Numero da Gula Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
23/08/2025
Dades do Bonefciário
7-Número da Carteira
061407607
SO-Nome Social
10-Nome
202500494355
JUSSARA GOMES FIGUEIREDO BEZERRA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10560327
14-Nome do profissional solicitante
Dades de Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
10424571
е
t
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
22/10/2025
8-Validade da Carteira
13- Nome do contratado
HELIO RENATO CAPRIO DE MATTOS
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
52432924
2-N° Gula no Prestador
465934466seq001
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18- Código CBO
225235
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
-
22 - Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
1
2
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
24-Regime de Internação
1
21-Data sugerida para internação
31/08/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
26-Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clínica
27-Provisão de uso de quimioterápico
IN
PACIENTE PORTADOR, DE TUMORES CUTÂNEOS PIGMENTADOS SUSPEITOS.NECESSITA EXÉRESE COMPLETA COM MARGEM ONCOLÓGICA, NAS SEGUINTES
REGIÕES: REBORDO CILIAR PALPEBRA INFERIOR E (0,5 CM), MENTONIANO 0,5 CM, GENIANO DIREITO (0,5 CM) E PRÉ AURICULAR (0,5 CM). SOLICITO,
TRATAMENTO CIRÚRGICO.TUSS: 30101450 X 02
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CTD 10 (2) (Opcional)
31 CID 10 (3) (Opcional)
32 CTD 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
D23
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
Procedimentos Realizados
S
34-Tabela
a
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30101450
36-Descrição
Exérese E Sutura De Lesões (Circulares Ou Não) Com Rotação De Retalhos
Cutâneos
2.0
2.0
Ε
b
Ο
9.
SI
E
1-22
2-
3.
4.
5
6.
ег
9-
10-
11-
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
31/08/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
10424571
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
45 - Observeplica/Justificativa
EEEEEEEEEEE
E E E E E E E E E E E
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7898835
Pedido: 465934448 Pars ever problemas ne pagamento da conta meilen, caftrme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por analize theks toreras após a autoriz Ade
avalierão pode ser requisitada, podendo impactar an herande de sou pegamento.
46 Date de Solletracke
22/08/2025
Impresso em 21/10/2025 16:57:02
47. Assinatura do Profissional Selicitante
48-Aaviatura do Beneftelaria Responsável
4- Asustora de Response pole autore
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Ti88-14.01.00