GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
23/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
902002247670073
10-Nome
ORENIA NEIVA BORGES
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
3- Número da Guia Principal
15- Nome do Profissional Solicitante
JULIANA AVELAR
5- Senha
6384425
13/11/25
1040
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
11:40
6- Data de Validade da Senha
21/01/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7205636
9- Validade da Carteira
89 Nome Social
2-N° Guia no Prestador 7205636
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16- Conselho
Profissional
CRM
17-Número no Conselho
18- UF
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
611633
RJ
225265
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
24-Tabela
22- Data da Solicitação
22/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30306027
98500082
30310032
23-Indicação Clínica
CATARATA + GLAUCOMA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
OLE $1220,80
12- Atendimento a RN
N
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1
1
EE
5-LL
LLL
Dados do Contratado Executante
29- Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
32-Tipo de Atendimento
02
33- Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
34- Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91 - Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
03
36-Data
1-LI
2-LLL
3-L
4-L
5-L
37-Hora Inicial
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
a
a
a
LL
La
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
1
1
2
0
17051690
2
606
22
17051690
17051690
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
17051690
56- Data de realização de Procedimento em série
1-L/UL/
2-L
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-L/L/L
4-/L
5-
6-
8-1
31-Código CNES
42-Otde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
ORENIA NEIVA BORGES
JULIANA AVELAR 70 A F NASC.: 17/02/1955
GEAP CONVENIO - GEAP ESSENCIAL 13/11/2025
03/00145952 - INT PRONT: 850142
0902002247670073
ENFERMARIA
47-Valor Total (R$)
01 EN
30 сво
3₁
EEEE
9-L
10-LLI
222
RJ
FFFF
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico/laudo de exames/ descritivo cirúrgico /laudo de biópsias) que justifique a realização do
58- Observação / Justificativa
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.
62-Total OPME (R$)
59- Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
لال
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
TopDown - versão 1.3 - Impresso em 23/10/2025 17.11.51
61-Total de Materiais (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 2
63- Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases Medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
LILIL
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00