Operadora de
Planos S/A
2 N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
421715
4- Data da Autorização
22/10/2025
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
124907616
5 - Senha
J7S6N63
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
954680260614008
50-Nome Social
10 - Nome
FABIO FERNANDES CABRAL
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
327417
13 - Nome do Contratado
NITEROID OR
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1039776
17-UF
RJ
18- Código CBO
63 MEDICO UROLOGISTA
14 Nome do Profissional Solicitante
Diego Alonso Bucci
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
327417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26- Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28- Indicação Clínica
DN:; DC: DA: I; P: GR: A: UTI: N, RV N; OBS: EM ANEXO
29 - CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
g
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionais
S
34 - Tabela
16
16
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31205020
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
31205070
CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
09/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45-Observação/Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL- PERSONAL RJ(246)) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA) FIN(s/acomp)
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44- Código CNES
2
1
46-Data da Solicitação
08/10/2025
47 - Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
of
Gerado em: 10/11/2025 07:40