Paciente identificado e avaliado antes da indução:
✓ Sim Sem alterações clínicas, mantido plano anestésico.
Não-Obs.:
Antibiótico profilático: Não ☐ Sim - Qual:
PRE-INDUÇÃO
Equipamento de anestesia e acessórios checados
Medicação pré-anestésica: Não Sim - Horário:
Fármaco:
.
Via de administração: □VO □ IM □ EV□ Outros:
Horário da administração:.
Dose:
via
Repetição: Não □ Sim: : hs
Efeito satisfatório: Não □ Sim
HORA
PA
P
DADOS VITAIS (antes da indução anestésica)
SpO2 Glasgow
Via aérea
Avaliação ASA
□ Não
Dificil:
Sim
OV
Dor
ol all olll oNL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
OVI DE
DROGAS
Agentes
Dosel unidade
Hora
Oxigênio
N20
Ar comprimido
Sevorane
Isoflurano
Propofol/Etomidato
Midazolam/Diazepam
Fentanil
Alfentanil/Sufentanil
Remifentanil
Morfina
Succinilcolina
Rocurônio Necurónio
Cisatracúrio /Atracurio
Atropina
Neostigmine
Lidocaina/Bupivacaina
V/min.
1/min.
I/min.
%
%
Equipe médica
Cirurgião: Tactil
Cirurgião: Rep
Anestesiologista:
Anestesiologista:
CRM:
CRM:
CRM:
CRM:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO
Cirurgia realizada: Hesters 7 DIV
Tipo de cirurgia/ procedimento diagnóstico:
Início da Anestesia
77
Posição operatória:
□ Outros:
D Eletiva
Urgência
Inicio do Procedimento
Término do Procedimento
: 30
H
Cefaloaclive Ginecológica
□ DDH □ DVH
□ DLD □DLE
Término da Anestesia
: 35
□ Sentado
1
:00
□ Cefalodeclive
Uso de coxins: □ Não
□ Sim Local:
Destino - paciente:
D RPAD UTI□ Semi
Condições clínicas:
Acordado
Sonolento □ Intubado
BALANÇO HÍDRICO
Liquidos infundidos:
Ringer La ctato
Soro Glicosado
Soro Fisiológico
Sangue/Derivados
Colóides
Diurese (ml)
Sangramento
PA =
PAM=
1 =✗
XX
210
200
190
180
Extubado
PA
140260
P
SpO2
170
FC =
160
65
96
150
FR = ◎
140
FICHA ANESTÉSICA / TÉCNICA ANESTÉSICA
Dificuldade de punção: □ Não Sim
SIMBOLOGIA
130
PVC = +
120
In. Anest. =
In.Cir./Fim Cir.
Fim Anst. =
:>
O=
✗=
110
100
90
60
80
70
70
60
60
Acesso venoso: ✓ Periférico
☐ Central
Local: MSE 20
Punção arterial:
Não
□ Sim - Local:
Anestesia geral
□ Não
□ Sim
Respiração
Assistida:
□ Espontânea
□ Manual
Controlada: □ Volume
□ Pressão
Máscara Laríngea: ☐ Não
□ Sim - N°
Intubação: □ Não
□ Sim:
□ Fácil □ Difícil
Sonda nº:
Técnica:
□ Cuff
□ Oral
□ Nasal
Traqueostomia
Laringoscopia direta
Broncofibroscópio
□ Outros:
Sedação □ Não
Sim
Suplementação 02:
□ Não
Bloqueio espinhal:
□ Não
Sim
□ Sim
Dispositivo: Cateter nasal ✓ Máscara facial
□ Raquianestesia
□ Peridural
□ Duplo bloqueio
Bloqueio Plexo braquial:
Interescalênico
□ Não □ Sim
□ Axilar
N° tentativas:
Opioide: □ Não
Cateter:
□ Não
□ Sim
□ Sim
Outros bloqueios:
□ Não
Sim Qual (is):
Uso de neuroestimulador:
□ Não
□ Sim
Uso de USG:
□ Não
□ Sim
□ Guedel
Swan Ganz
TCA
RECURSOS UTILIZADOS
Capnógrafo
BIS
Analisador de gases
☐ Desfibrilador
ECG
Broncofibroscópio USG
Oximetro pulso ✓ Pressão não invasiva ☐ PAM □ PVC
☐ Manta térmica ☐ Colchão térmico
☐ Estimulador de nervos
Sonda Fouchet
Aquecedor de infusão ☐ Bomba de infusão ☐ Quantidade ☐ Sonda Vesical de demora ☐ Sonda Gástrica
João Pedro Fernandes
tesielogia
Anestesiologista
2 Anestesiologista
Nome legível, CRM e Visto OU Carimbo com CRM e visto
Nome legível CBM****
ANOTAÇÕES
PARAMETROS
In. Cec. = ↑
50
40
Fim Cec.=✓
30
20
20
10
Monitoramento de atividade cerebral
ETCO2
mmHg
Saturação 02
Temperatura
P.V.C.
% 77
°C
+ Menollese MSES20
від довтло
Prepeted 1000 to
hopeful Por
+reme
300
reffe&t
Medic
testolusta
CRM 52 0112693-8
1 Anestesiologista
Nome legivel, CRM e Visto OU Carimbo co
Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
Lesão ocular
Falha de intubação
Dificuldade de intubação nao prevista (+ do que 3 tentativas ou intubação por outro profissional) Mudança de
técnica
anestésica
□
ÓBITO
Outra(s)
Ds itens em letra maiúscula e negrito se referem a eventos adversos graves)
planejada
Médico Aneste
João Pedro Fernandes
CRM 53
93-8
Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
ASA: I
Cirurgia: Eletiva Urgência
Anestesia:
INDICADORES DE QUALIDADE EM
ANESTESIOLOGIA
Cirurgia realizada:
Histeroscopic
Data: 2,25
Nenhuma das alterações clínicas e situações relacionadas abaixo
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E SITUAÇÕES OCORRIDAS DURANTE O ATO ANESTÉSICO
Crise hipertensiva
Choque
Arritmia cardiaca
Parada cardiaca
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
Laringoespasmo
Broncoespasmo
□ ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO GASTRICO
Lesão dentária
Convulsões
□ ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Reação alérgica
□ REAÇÃO ANAFILÁTICA/ANAFILACTÓIDE
Falha de bloqueio
□ FALHA DE EQUIPAMENTO
Punção acidental de dura-máter
DERRO NA ADMINISTRAÇÃO DE FARMACOS
BIANCA NASCIMENTO DOS REIS
Nome do Hospi
ENT: 12/11/2025
32 8795
CONV: AMIL 1357/876 AMIL FUCIL S80 QC
Nome completa
MAT:
083633473
DT NASC: 23/10/1993
Data de Nascim
Alta:
Hora Alta:
Nome do direto
Data de Admiss
Visto Coleta:.
□ ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
□ INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Necessidade de suporte ventilatório (ventilação com pressão positiva)
Hipertensão arterial significativa (que necessitou drogas hipotensoras)
□ Não se aplica. Paciente transferido para a UTI
✓ Nenhuma das alterações clínicas e situações relacionadas abaixo
ALTERAÇÕES CLÍNICAS E SITUAÇUES
Pront: 000874388
musculares (Neostigmine) ou benzodiazepinicos (Flumazenil)
Necessita de uso de antagonista de opioides (Naloxone), relaxantes
D11B.
Registro: Y870902
□ Outra(s)
☐ Hipotermia (T< 35 °C)
☐ Pernoite não planejada
☐ Internação em UTI não planejada
□ Choque
☐ Dor de difícil controle
Parada cardíaca
Houve necessidade de mudança de técnica anetésica: Não □ Sim-Motivo:
Scanned with
CS CamScanner