5-Senha
EX2025020424813
amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
082425017
Dados de solicitante
13-Código na operadora
277034
15-Nome do profissional solicitante
Número da Guia Principal
-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-L
22-Data da Solicitação
29/10/2025
25-Código de Procedimento ou item assistencial
40202666
04-LL
05-LU
Dados de contratado executante
Código na Operadora
0563
Atendimento
endimento
05
Procedimentos e Exames Realizados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
ROSILEIA VIEIRA BAPTISTA
6-Data de Valldade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2- N° Gula no Prestador 477275226seq001
7-Número da Cala Atribuído pela Operadora
477275226
14-Nome do Contratado
ANA LUCIA VALENTE DA SILVA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
356373
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
26-Descrição
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
: a LL : LL22
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202666
45-Fator Red./
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-Via
44-Tec.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Acresc.
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
U.LU
J.L
a
a
a
:
LL
L
a
L
コココロ
படப
J.L
படப
T
1
படப
படப
te(s)
digo na Operadora/CPF
04 - L
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
' (RS)
61- Total de Materials (RS)
05-ML________L
06 - LLLLLL
62- Total OPME (RS)
67-sinatura do Benefitário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
LL
LL
LLLL
LLLLLLL
LL
L
07-LLLLLL
08-LLLL\/LLLL_
09-
63- Total de Medicamentos (RS)
-ப
68-Assinatura do Contratado
10-
64- Total de Gases medicinals (
Medico
CRM: 52-102823.1
Hengello, Oiiva idergirisa
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.