amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira
093073640
3-Número da Gola Principal
476386428
5-Senha
EX2025021418803
9-Validade da Carteira
L
Dados do solicitante
13-Código na operadora
10932177
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇOA
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT
10-Nome
ATILA GONCALVES SOBRINHO
14-Nome do Contratado
ANA BEATRIZ DE ALMEIDA PORTO MAIA
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinica
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
17-Número no Conselho
1259792
89-Nome Sos
18-UF
RJ
intestinal? solicito exame
paciente com constipação e exame de imagem evidenciando espessamento parietal em colon esquerdo. espessamento po
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
12/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10062653
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LL
2-LL
3-LI
4-L
5-LL
30-Nome do Contratado
GASTROSCOPY
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada]
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43-Vla
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-9
-Seq Ref
51-Nome do profissional
49-Gran part
50-Código an Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-
58-Observação! Justifiretiva
Pedida: 479480933
49-Totel de Procedimentos (ILS)
03-
04-L
57 - Assinatura do Beneficiário oa Responsável
05-
06-LLL
62- Total OPME (RS)
60-Total de Tawse aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
6- Aselostura do Responsável pela Autorização
.L
sinatu
Bene ciário
Respoável
Impresso em 12/11/2025 09:46:59
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07-
08-LLL
63-Total de Medicam