DATA:
CHN
PACIENTE: 1911772 VALTER PESTANA PINHEIRO FILHO
ATENDIMENTO: 8068536 Externo
RESPONSÁVEL:
MÉDICO:
CONVÊNIO:
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
AMIL
HORA:
IMP. POR: 3
DT. NASC: 16/08/1965 - 60 Anos
DATA/HORA:
PLANO:
MATRICULA:
05/11/2025 0
ESPECIALIDADE: ENDOSCOPIA
724 AMIL 200 GR. M
093650027
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO E BLOQUEIO
(c) Em situações excepcionais, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, incluindo anafila
afecções circulatórias, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de córnea, complicações infecciosas
outros eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações sobre o estado de
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventual, sem nada
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia sobre os
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentimento dado, desde
que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste termo,
AUTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico, na hipótese de
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Assinatura:
Nome legivel: X UNLEA RESOME, KIN/AS
CPF: 89431561700
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Telefone:
f
987578564
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal, sobre
os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendimento, o
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes for informado.
Willian Teixeira
Anestesista
CRM 52114402-2
Assinatura e carimbo do Médico
Testemunhas:
Nome legível:_
Nome legível:
CPF:
CPF:
Assinatura:
Assinatura:
Revogação:
/20
às
horas e
minutos.
Paciente ou Representante Legal
NITEROI
RJ
LA SALE, 12 - CEP: 24020096 - BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
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